(4)广泛性全子宫切除术:该手术即为宫颈癌根治术及盆腔淋巴结清扫术。手术切除范围通常包括:全子宫、部分阴道(穹隆下3cm,或癌灶下3cm)、双侧附件或保留一侧卵巢、子宫骶骨韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带及阴道旁组织、髂总下部及以下的盆腔淋巴结及周围脂肪组织。该手术是宫颈癌手术治疗的基本术式,适用于I b~Ⅱa期宫颈癌。
(5)超广泛性全子宫切除术,即扩大根治术或盆腔脏器切除术。该手术切除范围广,并发症及死亡率较高,因此需由经验非常丰富的医生操作。该手术仅用于部分晚期宫颈癌及中心性复发癌的患者。 手术可能出现的并发症包括出血、感染、膀胱及输尿管损伤,盆腹膜后淋巴囊肿等。
2.放射治疗 放疗是宫颈癌的主要治疗手段。放疗可用于各期官颈浸润性癌的治疗,早期宫颈癌放疗的效果与手术治疗相当,部分Ⅳ期及术后复发的宫颈癌接受放疗仍可取得一定的治疗效果。最新临床随机对照研究结果显示,以铂类为基础的化疗与放疗同时进行,可明显降低宫颈癌复发率和死亡率。因此,放化疗技术已成为Ⅱb~Ⅳa期及高危早期宫颈癌治疗的标准治疗方法,放化疗方案中的化疗用药详见下述。
(1)放疗原则
1)照射区包罗整个靶区:宫颈癌放疗的靶区包括宫颈癌局部肿瘤及受癌肿侵犯或潜在受癌肿侵犯的组织,即子宫体、阴道、官旁组织、及盆腔各组淋巴结,甚至腹主动脉旁淋巴结。
2)腔内照射与体外照射结合:宫颈癌患者除极早期(I a期)可能单甬腔内放疗达到根治目的外,其他各期浸润癌都需要采用腔内照射与体外照射相结合的治疗方法。
3)有效控制癌肿,保护正常组织:宫颈癌为中度放射敏感性肿瘤,因此必须给予较高剂量照射,如A点剂量达到70~80Gy,才能够有效控制癌肿。放疗时,应注意保护直肠、膀胱、乙状结肠、小肠、骨(股骨头、股骨颈)和输尿管等正常组织,以避免出现严重的放射性并发症。
4)个体化治疗:不同个体宫颈癌患者之间存在着较大的个体差异。要根据每例患者的具体情况,精心设计个体化治疗方案。是否精心处理每一例官颈癌患者是放疗成败的关键。
(2)放疗技术
调强放疗可让病人获更好的疗效,以下常规照射仅供参考。
1)体外照射:体外照射是宫颈癌放疗的重要组成部分,除极早期原位癌和Ia期患者可以单独用腔内照射外,其他各期官颈癌均应配合体外照射。体外照射使用高能射线治疗机,如60Co治疗机或加速器。体外照射的靶区是盆腔,包括富颈、子宫、 宫旁、阴道上段、盆腔组织及盆腔淋巴区。
A.盆腔射野的范围:上界I b期位于第5腰椎下缘水平,Ⅱa期~Ⅳ期照射的上界位于第4腰椎与第5腰椎的间隙水平;外界位于骨盆骨缘外2cm处,相当于股骨头中线部位;阴道未受侵犯者的下界在骨盆闭孔下缘水平,约相当
于耻骨联合上缘下4~5cm处,阴道受侵犯者的下界视病变范围而下移至阴道。常规盆腔照射野的面积,Ⅱb期为15cm×15cm,Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ和IV期面积稍大些,约为18cm×5cm。
B.体外照射方式:包括全盆腔照射、盆腔四野照射法、多野等中心照射。
2)腔内照射:宫颈癌腔内照射的靶区是宫颈、子宫体、阴道及邻近的宫颈及子宫旁浸润癌灶。腔内照射方式如下:
A.传统腔内放疗:传统腔内放疗技术有三种基本类型:斯德哥尔摩系统、巴黎系统和曼彻斯特系统。我国过去常用北京排管法进行腔内治疗。这些方法所采用的放射源主要是226Re或137Se。由于放射防护方面存在的问题,目前该方法已由后装治疗技术所取代。
B.腔内后装治疗:腔内后装治疗是指将不带放射源的宫腔管施源器及阴道施源器先放人官腔和阴道,固定后用放射源输送管将施源器导管与放射源储存库相连接,然后工作人员在治疗室外遥控操作后装治疗机器,使放射源自动进入官腔管或阴道施源器。下面以MSH型(Micro-Selectron HDR192Ir)后装机为例,介绍宫颈癌腔内后装治疗的操作步骤。
a.治疗前准备:详细检查了解肿瘤情况、子宫位置、阴道宽度等。治疗前及治疗期每日用1/2000的苯扎溴铵液或1/5000高锰酸钾液冲洗阴道。保持大便畅通,治疗前一日服缓泻剂,治疗当日晨排空大便,必要时灌肠,使直肠在治疗时保持空虚状。
b.外阴阴道清洁:患者取膀胱截石位。用肥皂水清洗外阴,用1/2000苯扎溴铵液冲洗阴道。 c.置放直肠标示物:直肠内插入带有X线标尺的肛管,插入深度距肛口约10~15cm。
d.消毒和铺巾:用0.5%活力碘消毒外阴及尿道口,铺无菌巾。
e.置放膀胱标示物:尿道日严格消毒后,置人涂有润滑止痛胶的Foleys导尿管,排空膀胱后,于气囊内注入30%的泛影葡胺造影剂7ml,将尿管下拉,使气囊贴于尿道内口,以标示膀胱三角区。
f.置放施源器:用0.5%活力碘消毒阴道和宫颈黏膜表面后,局部涂擦润滑止痛胶。宫颈暴露满意后,探查官腔,测量其深度和方向。选择置放适当尺寸的官腔管施源器和阴道施源器,填塞固定施源器之间,使放射源与膀胱和直肠保挣一定的距离。
g.投影定位:在宫腔和阴道施源器内置入X线标示尺后,于模拟定位机下透视定位。用正交投影坐标重建法拍盆腔正侧位X线胶片。摄片上界应包括第四腰椎,以便计算淋巴结受照射剂量。
h.制定治疗计划:根据患者的实际情况,在盆腔正侧位X光胶片标示出放射源布置范围(一般宫腔管治疗长为官腔顶端至富颈外口水平约5~7cm,阴道卵圃球治疗长度即球体纵长约2cm),同时标记出系列特殊参考点的位置,即A点、宫口、宫底、膀胱、直肠、双侧盆壁及淋巴系统梯形。X线片上标示参考点时,应考虑拍胶片时的实际放大比例。重要参考点如下:
A点:即处方剂量点。在X线胶片上的位置:沿宫颈管纵轴方向,阴道侧穹隆黏膜顶端(卵圆球的顶部)向官底方向2cm处,并从中轴左右各旁开2cm的两侧点。
宫颈口参考点:沿宫颈管施源器纵轴方向,于治疗管顶端上lcm处为宫底参考点。
膀胱参考点:在X线侧片上是气囊造影剂沉积的最下缘,其参考点在正位片位于气囊球体的中心。 直肠参考点:如果阴道内填塞有可显示阴道后壁的标示物(如X线下可显影的网纱),直肠参考点在侧位片上的位置位于宫腔管源的宫口水平或在阴道源的中心处向直肠方向垂直划-条直线,阴道后壁与该线的交点,沿该线向直肠方向0.5cm处即为直肠剂量参考点。正位片上直肠参考点位于宫口阴道放射源的中心。如果直肠内插有带金属标志物的肛管,而阴道内未填塞X线下可显影的标示物时,侧位片与直肠的参考点即为宫口或阴道源的中点向直肠方向垂直延伸与直肠内标志物的交点,该直肠参考点向肛口及乙状结肠方向两端还可取若干个直肠参考点,两点间距1.5cm,分别标为R1,R2,R3乙状结肠非固定状,用肛管很难准确标示乙状结肠的部位,故不作为常规剂量参考点。
盆壁参考点:在正位片上,左右髋臼最高点分别划一水平及垂直切线,其交点即为左右盆壁参考点。
在侧位片上,该点即为左右髋臼向躯体头部方向最高点;淋巴系统梯形:正位片上从第1骶骨和第2骶骨交界处;i.将X线胶片上述投影点及参考点,