第四章 角膜塑形镜的临床验配 /
第四章 角膜塑形镜的临床验配 第一节 角膜塑形镜验配前的检查 角膜塑形镜验配前检查的主要目的是瞭解该配戴者是否适合戴角膜塑形镜，预测戴镜的效果和为选择合适的镜片参数提供依据。
主要包括以下内容:配戴者配前諮询和问诊，眼前节的裂隙灯检查，眼睛参数的测量，泪液检查，验光，角膜地形图，对比敏感度检查，眼底检查，眼压测量。
一、角膜塑形镜验配前的常规检查 （一）配戴者的配前諮询和问诊 验配前和配戴者有一个良好的沟通，瞭解其配镜的目的，并告知角膜塑形镜的基本原理和特点。
这对於选择合适的配戴者，产生良好的验配效果，保证配后随访的依从性是非常有必要的。
配戴者的配前諮询和问诊的主要内容包括:1.一般资料包括配戴者的姓名、性别、年龄、职业、联繫方式、家庭情况等。
角膜塑形镜的验配年龄一般要在7周岁以上。
由於在戴镜最初的1～3月内有比较频繁的随访，特别是第一次过夜配戴后的随访，配戴者最好能够方便达到诊所，以保证随访的依从性。
另外，由於角膜塑形镜的配戴者主要为青少年，且镜片费用和检查费用较一般隐形眼镜要高，希望父母有比较良好的理解和配合能力，并有一定的经济承受能力。
2.配镜的目的和期望瞭解配戴者戴角膜塑形镜的目的是为了临时需要还是为长久的近视控制。
有些配戴者是为了应付徵兵或招工体检等临时对於裸眼视力的需求来验配角膜塑形镜。
3.病史瞭解配戴者的过敏史、眼病史、家族史和系统病史。
有过敏体质，有病毒性角膜炎史，有家族性角膜变性史，有糖尿病、自身免疫性疾病等的患者都应慎戴角膜塑形镜。
4.近视的进展和矫正情况询问配戴者过去近视矫正的方法，是戴框架眼镜还是接触镜，度数的变化如何。
通过这些，可以瞭解近视的进展程度，和对角膜接触镜的接受程度。
一般近视进展比较迅速的更适合角膜塑形镜。
以前有过RGP不成功配戴经歷的更容易导致验配的失败。
（二）眼前节的裂隙灯检查 裂隙灯检查（图4-1）是角膜塑形镜验配的必要专案，在配戴者初选评估、配戴配适评估、配发镜片和随访复查中都是主要专案。
在验配前的检查中，主要是为了确定眼部的适应证和禁忌证，并且评估眼球的整体情况和戴角膜塑形镜相关的特徵。
裂隙灯检查的流程如下:泪液，瞼缘/睫毛，球结膜，角巩缘，瞼结膜，角膜，前房，虹膜和晶状体。
裂隙灯主要由照明系统和观察系统组成。
观察系统为一显微镜系统，照明系统为裂隙光源。
在使用裂隙灯前要使用对焦棒进行对焦校準，然后调整下頜托，升降臺等使配戴者位於舒适的位置，然后按照流程进行检查，常用的裂隙灯观察技术有以下几种: 图4-1 裂隙灯检查 1.弥散照明法投射光源上加毛面滤光镜，投射光源与观察系统成40°左右夹角，低放大倍率，裂隙宽度大。
主要观察外眼，如眼瞼、睫毛、瞼结膜、球结膜、角巩缘、前房、虹膜和晶状体的大体情况。
2.直接照明法光源焦点和显微镜焦点在同一观察位。
投射光源与观察系统成40°左右夹角，裂隙宽度在0.2～1mm左右，中到高放大倍率。
当裂隙宽度稍宽时，观察呈六面体形的角膜，观察角膜各层的病变;当裂隙很小时，可观察角膜切面，如角膜异物的位置，病变的深度等。
3.间接照明法光源投射在显微镜焦点的一侧，利用光线在组织内的散射来照亮观察目标。
投射光源与观察系统成40°左右夹角，裂隙宽度在0.2～1.0mm左右，中到高放大倍率。
用该方法可观察角膜上皮的微囊和微泡。
4.后照法光源投射在观察部位后方的虹膜上，利用虹膜的反射光来照亮观察目标。
根据反射光和显微镜焦点的位置，可分为直接后照法和间接后照法。
裂隙宽度按需调整，中到高放大倍率。
该方法可观察角巩缘的新生血管，角膜浸润和水肿。
5.角膜缘分光法光源照射在角巩缘，利用光线在角膜内的全反射，在角巩缘形成一个光圈。
裂隙宽度在0.2～1.0mm左右，中到高放大倍率。
该方法可观察角膜中央水肿（CCC）浸润等。
6.镜面反射法投射光源与眼球前后轴的夹角等於观察系统和眼球前后轴的夹角。
用单目观察，中到高放大倍率。
该方法主要用於角膜内皮的观察和泪膜的观察。
7.荧光素检查在结膜囊内滴入荧光素，用鈷蓝光照明，观察系统可加用#42滤光片，观察方法同弥散照明法。
该方法主要用於检查泪膜破裂时间（BUT）、角膜是否有上皮的缺损染色，也用於镜片配适的评估。
在裂隙灯检查中，无论是否戴接触镜，以下要点提示了眼球健康和配戴接触镜的安全:眼瞼和结膜:没有炎症，正常红色，正常的解剖，表面纹理光滑。
角膜和角巩缘:没有发红，没有新生血管，透明的外表，没有水肿，正常内皮镶嵌结构。
泪液:没有过多的泪膜碎片，泪膜稳定，泪液量正常，正常的脂质层。
（三）眼睛参数的测量 眼睛参数的测量包括角膜直径的测量、瞳孔直径的测量、A超和眼瞼特徵的测量。
1.角膜直径角膜直径的测量包括水平和垂直，一般是用水平可见虹膜直径（HVID）和垂直可见虹膜直径（VVID）的值。
可以用手电筒加上直尺进行测量，有些电脑验光仪也可以测量。
角膜直径的测量有助於我们选择角膜塑形镜的总直径。
一般镜片的直径比HVID小2mm左右。
2.瞳孔直径瞳孔直径的测量一般要在标準室内照明和暗照明的条件下分别测量。
瞳孔直径的大小影响角膜塑形镜片后光学区直径的选择。
虽然较小的后光学区直径会增加角膜塑形镜的近视降低效果，但也会引起一些视觉问题，如晕圈或眩光等。
过大的后光学区直径会减弱角膜塑形的效应。
3.A超检查通过眼用A超可测量出角膜厚度、眼轴长度、前房深度、晶状体厚度及玻璃体腔长度等眼球屈光参数，藉以瞭解配戴角膜塑形镜后屈光参数有否改变，眼轴长度更是瞭解近视有否发展的重要参考资料。
角膜厚度变化能反映角膜并发症。
4.眼瞼特徵相对于欧美人种，亚洲人的瞼裂较小，另外上眼瞼褶卷在上瞼后，中国人平均的瞼裂高度为7.5～9.5mm。
理想的镜片位置是上边缘略位於上瞼之下，下边缘与下瞼缘相切，这样镜片比较容易适应，舒适度较好，镜片的稳定性也比较好。
国人的角膜塑形镜配戴后一般镜片不应完全外露在正常开启的瞼裂部位。
（四）泪液检查 角膜塑形镜是通过逆几何设计的镜片，通过镜片后和角膜前的泪液对角膜产生压力，使角膜上皮发生重分佈，导致角膜矢高的降低，产生近视度数的降低，所以稳定的泪膜对於角膜塑形镜的验配是很重要的。
通过泪液检查，要排除泪膜不稳定和干眼的患者。
泪液检查的方法主要有侵犯性和非侵犯性两大类。
泪膜破裂时间（BUT）、Schirmer试验、酚红棉线法和孟加拉红染色属於侵犯性方法;非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）、泪棱镜高度和泪液镜脂质层评估属於非侵犯性方法。
侵犯性方法常因为有“刺激”而存在反射性流泪的可能，如荧光素的点入和滤纸的放入等，所以要谨慎地考虑结果。
非侵犯性的方法力图消除刺激，对於泪膜的评估更佳，但是需要一些特殊的设备，如泪液镜和带尺规的裂隙灯等。
所以，单一的检查并不足以评估泪膜，综合运用几种方法才能对泪膜作一全面的评估。
1.泪膜破裂时间（BUT）（1）概述 BUT是一种测量泪膜稳定性的方法，是指从一次完全的瞬目后到泪膜出现第一次破裂的时间，用秒来表示。
（2）方法 把1%荧光素钠点入眼内，裂隙灯用滤光式投照法进行观察。
请患者在完全瞬目后停止瞬目，开始计时，观察泪膜出现第一个破裂点或破裂条纹的时间。
（3）正常值和意义 平均数值是10～14秒，低於10秒提示异常。
2.Schirmer试验（1）概述 用特殊无菌滤纸来测量基础泪液量，可分为Schirmer I试验和Schirmer II（用局麻药）试验。
（2）方法 将特製的滤纸在折痕处折叠后放於下瞼的鼻侧，嘱被测试者在滤纸放入之前和测试的5分鐘之内均向上看。
基础泪液量是从折痕起的湿润长度。
在测量时允许眨眼。
Schirmer II试验的方法基本相似，只是要用局部麻醉，在局部麻醉后用棉球擦干多餘泪液，测量时间也是5分鐘。
（3）正常值和意义 Schirmer试验的资料变化很大，正常值在5～33mm范围内，平均是15mm，5分鐘内小於5mm是可疑异常的。
3.酚红棉线法（1）概述 用染有pH指示剂酚红的棉线来测定基础泪液量。
（2）方法 将一条长70mm的浸染了酚红的双股棉线放在下瞼顳侧结膜囊内15秒鐘，放入之后要求患者马上闭眼，测量湿润长度，注意颜色变化。
（3）正常值和意义 正常人群15秒的平均湿润长度为16.7mm，pH值在6.6～8.2，颜色从黄到红。
短于6mm的长度提示可能有干眼。
4.孟加拉红染色（1）概述 干眼患者异常的泪液分泌对上皮有影响，同时也减弱了泪膜对孟加拉红染色的阻挡。
孟加拉红会染色死亡的上皮细胞和未受泪液保护的上皮细胞，呈现紫红色。
（2）方法 将孟加拉红滴入眼内，用裂隙灯白光弥散照明观察是否存在有染成紫红色的区域。
（3）正常值和意义 正常应该没有紫红染色。
5.非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）（1）概述 基本同泪膜破裂时间，但避免了点滴荧光素引起的刺激。
（2）方法 患者在完全瞬目后停止瞬目，开始计时，观察泪膜出现第一个破裂点或破裂条纹的时间，裂隙灯弥散白光或泪液镜观察。
（3）正常值和意义 平均值10～14秒，小於10秒提示异常。
6.泪棱镜高度（1）概述 下眼瞼是泪液储存库，测量其截面高度来衡量基础泪液量。
（2）方法 用带準确标记线的裂隙灯来测量下眼瞼泪液储存库棱镜截面的高度。
（3）正常值和意义 一般为0.1～0.3mm，干眼患者小於0.1mm。
7.泪液镜脂质层评估（1）概述 泪液表层的脂质层由几种不同的脂质组成，形成不同的形状，每种形状对应於特徵性的脂质厚度，厚的脂质层能更好阻止泪液挥发，泪膜更稳定。
（2）方法 泪液镜放在裂隙灯前，靠近患者眼睛，泪液镜聚焦在眼球前泪膜（POTF），要求患者完全瞬目，记录泪膜出现不完整的时间，观察泪膜的形态。
（3）正常值和意义 POTF根据厚度递增的顺序，按照脂质层的图形可分为开放网筛样、闭合网筛样、流水样、无形样、彩条样和综合型。
当脂质层很薄（开放网筛样）时，泪膜的水质层是红蓝交叉的条纹。
（五）角膜地形图检查 角膜地形图的检查对於角膜塑形镜是非常重要的，对於镜片参数的选择、效果的预测、配适评估和问题处理都有著重要的作用，详细请参考本章第2节。
（六）验光 验光是角膜塑形验配中最基础的部分，通过一系列的验光过程来确定该配戴者的球性屈光不正和散光性屈光不正的程度，决定是否适合角膜塑形镜配戴，并预测配戴效果。
1.验光的过程和方法常规的验光过程分为三阶段:初始阶段，精确阶段和终结阶段。
（1）初始阶段 验光师收集配戴者眼部屈光状态的基本资料，并根据资料预测验光可能的结果。
这些资料主要有:原有镜片的焦度计测量。
角膜曲率计检查。
检影或电脑验光。
主要使用的设备为检影镜和电脑验光仪，很多电脑验光仪上带有角膜曲率测量，可以同时获得角膜曲率值。
（2）精确阶段 对初始阶段获得的资料进行检验，主要使用的设备为综合验光仪。
该阶段强调配戴者对验光的细微变化的主观反应，又称主觉验光。
综合验光仪（phoropter）又称验光组合镜（图4-2），是将各种试戴镜片组合在一起，使验光师操作时更方便。
综合验光仪的优点包括配戴者的舒适度提高;镜片有保护滑盖，不易变脏;準确的柱镜轴向。
但也有一些缺点，包括:无法用镜片测度计测量镜片的后顶点度;配戴者的头位偏斜会引起柱镜轴位的偏斜;在度数高的配戴者，由於后顶点距离的变化会使综合验光仪验光结果和试镜架度数之间有差异。
和综合验光仪配套使用的是投影视力表，一般有E字、字母、数位和图形视力表，备不同人群使用，视标可按需要