来宾市城镇职工基本医疗保险实施细则(3)

2019-08-31 00:26

(三)生育保险费滞纳金。

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息,所得利息转入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第十二条 生育保险基金不征收任何税费。

第十三条 职工享受生育保险待遇,必须同时具备下列条件:

(一)所在单位按照规定参加生育保险,领取生育保险卡并按时足额缴纳生育保险费。

(二)符合国家计划生育政策及《广西壮族自治区人口与计划生育条例》规定的生育或流产、引产费用。

(三)符合国家和自治区计划生育法律法规和政策,允许再生育所需施行的取出宫内节育器、输精管和输卵管复通手术费用。

(四)初次参保职工,从参保当日起计算90天后方可享受生育保险相应待遇。

(五)符合城镇职工基本医疗保险支付范围的生育医疗费用。 第十四条 生育保险待遇定额的项目,实际发生额低于或高于定额项目标准的,按项目规定标准核发,低的补足,高的部分由个人自付。

第十五条 生育保险待遇定额支付外的项目,实行按项目实际发生额按城镇职工基本医疗保险规定结算,逐步向定额支付过渡。医疗保险支付范围外的费用由参保人员自付。

第十六条 女职工生育死亡补助费。女职工因生育时难产死亡的,由社会保险经办机构按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》相关条款支付生育保险待遇。丧葬

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补助费和一次性生育困难补助金等费用不在生育保险基金列支,由原资金渠道列支,补助发放标准由用人单位按照国家有关政策规定执行。

第十七条 女职工分娩时并发以下疾病:羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血(DIC),发生超过定额标准且符合结付范围的医疗费用,经医疗保险经办机构和医疗专家确认后,按城镇职工基本医疗保险规定进行结算,由生育保险基金支付。

第十八条 女职工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的分娩及流产医疗费用由女职工现金结付后,凭就医证、生育保险卡按规定提交相关材料到医疗保险经办机构办理生育医疗费用报销手续。按同类的定额标准结算。

第十九条 生育保险待遇的领取办法。生育保险待遇实行定额包干,超支自付结算办法。女职工生育住院,由女职工个人代垫费用,符合享受生育保险待遇的职工由所在单位填报《来宾市职工生育保险待遇审批表》和相关材料到当地医疗保险经办机构申领生育保险金。

生育保险待遇由医疗保险经办机构审核后,将职工应享受的生育保险待遇,一次性支付给职工所在单位,再由其单位按规定转付给职工本人或其直系亲属。

(一)符合享受生育保险待遇的人员,从办理出院手续之日起,应在40日内将有关申报材料交给本人所在单位,于60日内向当地医疗保险经办机构申报,逾期不再办理。申报材料包括:

1.定额支付的项目:生育保险证卡、准生证、《出生医学证明》、婴儿出生(或死亡)证明、医院出院诊断证明、有效票据原件、

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病历、结婚证;参保男性职工符合领取一次性生育补助金的,应由女方户口所在镇(街道办事处)出具证明。

2.非定额支付的项目:生育保险证卡、医院疾病证明、病历(出院小结)、有效票据原件、费用清单、结婚证等。

3.符合领取休假工资(生育津贴)的人员,提供上述材料外,需提供身份证,产假期办理独生子女证的需提供独生子女证,属于计划生手术的需提供计生部门和单位证明。

4.符合领取男职工一次性生育补助金的需提供女方所在地的乡镇或街道办事处出具证明。

第二十条 企业参保职工在节育手术假、产假期间工资由社保经办机按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》相关条款标准发放;因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足,影响参保职工享受相应生育保险待遇的,其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。

第二十一条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围,包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构(本办法统称“生育保险定点医疗机构”)。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核,按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。

第二十二条 医疗保险经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议,明确双方的权利和义务。

第二十三条 女职工妊娠后首次在生育保险定点医院进行妊娠检查时,生育保险定点医院应及时为其建立《围产保健卡》,倡

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导孕妇进行胎儿缺陷筛查,女职工围产保健检查的资料在所有生育保险定点医院间可以共享。生育保险定点医疗机构在为女职工提供产科及计划生育检查治疗与手术服务时,应认真核对《生育保险证卡》(以下简称“就医证卡”)、及计划生育联系单,并通过医保网络确认其生育保险待遇资格。生育保险定点医疗机构应当合理检查、合理治疗、规范收费。对拟行计划生育手术和分娩的参保职工,经治医生应当填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》,书面告知参保职工;在使用自费项目或提供特需医疗服务前,应按规定履行自费项目书面告知义务,除特需医疗服务项目外,应当严格控制自费率。

第二十四条 以下费用生育保险基金不予支付:有效票据原件丢失的;提供材料不齐的;违法生育的费用;在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用(采取长效避孕措施除外);妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用;因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用;因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用;除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育费用;超出生育保险规定范围和标准的其他费用。

第二十五条 参保职工及其亲属虚报、冒领生育保险待遇的,由人力资源和社会保障行政部门按照有关规定,追回全部虚报、冒领金额。医疗保险经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,造成生育保险基金损失的,由人力资源和社会保障行政部门负责追回损失的生育保险基金,根据情节轻重,给予相应处理;构成犯罪的,

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依法追究刑事责任。

第二十六条 企业改制、分立、拍卖、兼并、转让、承包、租赁后,职工的生育保险关系应随同职工劳动关系转入新单位,并列入缴费范围。

参保单位发生人员增减变动时,应在每月5日前向医疗保险经办机构办理生育保险变更手续。

第二十七条 职工调入已参加生育保险的单位,按本办法执行;调入未参加生育保险的单位,则不能享受本办法规定的待遇。

第二十八条 生育保险基金实行财务预决算制度,由社会保险经办机构作出年度报告,并接受同级财政、审计部门的监督。

第二十九条 市人力资源和社会保障局、财政局可根据生育保险基金的实际支付情况,对生育保险的缴费比例及相关待遇提出调整意见,经市政府批准后实施。

第三十条 国家和自治区出台有新的生育保险实施办法时,按国家和自治区新办法作相应的调整。

第三十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 第三十二条 本办法自2011年1月1日起施行。

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