或未批准的自配制剂不允许记账使用。申报自配制剂时需提供如下材料：
1.卫生行政部门核发的《制剂许可证》复印件。 2.制剂名、成份、质量标准。
3.卫生行政部门核发的制剂批准文号复印件。 4.物价部门审批的价格批件复印件。
第十条 乙、丙类医疗服务项目、医用材料的管理。 （一）乙、丙类医疗服务项目、医用材料是指基本医疗保险支付部分费用的检查及治疗项目。
（二）乙、丙类医疗服务项目及医用材料的审批程序。 参保人员在门诊或住院如确需作乙、丙类服务项目和使用医用材料，由定点医院根据病情确定使用。
定点医疗机构无乙、丙类医疗服务项目设备的，不能开具相关的申请单，如确因病情需要进行乙、丙类医疗服务项目的，经治医师须写明病情介绍，由具有该设备的医疗机构开出申请单，报所在地医疗保险经办机构审批。
使用乙、丙类医疗服务项目、医用材料，单项费用800元以下，由定点医院经治医师（专科主治医师以上）填写《来宾市城镇职工医疗保险乙类、丙类医疗服务项目申请审批表》，告知参保人员或家属，经同意、签字后，报医院医保办审批后方可使用。
使用乙类、丙类医疗服务项目、医用材料，单项费用800元以上（含800元），由定点医院经治医师填写《来宾市城镇职工医疗保险乙类、丙类医疗服务项目申请审批表》，告知参保人员或家属，经同意、签字后，经医院医保办审核，报所在地医疗保险经办机构审批后方可使用。
医院医保办每月5日前将上月审批的乙、丙类医疗服务项目申请单汇总后装订成册上报所在地医疗保险经办机构，未按规定
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办理的，医疗保险经办机构不予支付费用。
（三）定点医疗机构在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则。对不符合规定的申请，医院医保办及医疗保险经办机构不予审批。
（四）定点医疗机构应加强对乙、丙类医疗服务项目的管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严格掌握适应症，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型医疗服务项目和贵重的医用材料（部分特殊检查适应症见附件3）。
（五）定点医疗机构为参保人员进行乙、丙类检治时，应按物价部门规定的收费标准收费并按审批核定的项目进行检查、治疗。对擅自改变或超出审批核定项目范围和超标准收费的，其发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
第十一条 市、县（市、区）医疗保险经办机构根据有关规定对定点医疗机构进行定期检查和考核，市人力资源和社会保障行政部门对违反本规定的定点医疗机构，依法处理。对定点医疗机构违反服务协议的行为，市医疗保险经办机构依据协议进行处理。
第十二条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第十三条 本办法自2011年1月1日起施行。
附件：1.来宾市基本医疗保险医疗费用支付范围
2.中药饮片及药材使用范围 3.部分特殊检查适应症
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附件1
来宾市基本医疗保险医疗费用支付范围
一、基本医疗保险支付费用的项目范围
（一）基本医疗费用：即参保人员在定点医疗机构就医，符合基本医疗保险范围的药品、检查、治疗、床位、手术费用，具体项目按国家、自治区基本医疗保险诊疗项目范围和药品目录的规定确定。
（二）因病情需要输血，符合规定标准的费用。
（三）经市医保中心批准异地就诊和转院检查治疗所发生的符合基本医疗保险范围内的费用。
（四）患急危重症在非定点医疗机构急诊科（室）就近抢救的病人，因抢救所发生的符合基本医疗保险范围内的费用（如休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血而危及生命、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等危重症）。
（五）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用、购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用、到定点医疗机构进行健康体检的费用。
二、基本医疗保险支付部分费用的项目范围
（一）使用《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》内的乙、丙类医疗服务项目。
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（二）使用可单独收费的乙类（100—500元）医用材料及500元以上的丙类医用材料。
（三）国家和广西壮族自治区制定的基本医疗保险基本用药目录中的乙类药品。
三、基本医疗不予支付项目的范围
（一）服务项目类：门诊诊查费、挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优诊费、自请特别护士等特需医疗服务费（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等）、就（转）诊交通费、急救车费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动费及其他特需生活服务费、超标准住院床位费的超出部分、诊疗费、证明费、卫生纸费、保健档案袋费、产妇卫生费、产妇访视费、担架费、押瓶费等。
（二）病人住院用的生活用品费、个人生活材料费、卫生流水线费、体疗健身费、小毛巾费、一次性小方盘、弯盘镊子费、一次性衣被服费、一次性床单（中单）、一次性枕套、一次性尿杯（尿包）、尿袋尿壶费、一次性便盆费、一次性肝素帽费、电子测血压费、一次性药杯药瓶费、一次性床扫费、一次性血压袖带费、一次性面罩、一次性口罩、一次性帽子费、一次性灭菌指示带费、一次性海绵垫费、一次性气垫费、一次性医用胶布、一次性乳胶手套费、一次性治疗巾、一次性薄膜手套、医用胶布、一次性围裙、换被套、换中单、换枕套、床上洗头、床上擦浴、轮椅推车费、水电费、无具体名称的其他费用。
（三）非疾病治疗项目。
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1.各种美容、分头项目及非功能性整容、矫正手术等（如割六指等）。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种婚前检查、游泳体检、出境体检费、国外发生的医疗药品费用。
4.各种医疗咨询、医疗鉴定（精神病人司法鉴定费、劳动鉴定费、工伤病人工伤鉴定费等各种鉴定费）。
5.疾病普查治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用。 （四）诊疗设备及医用材料类。
1.应用正电子发射断层扫描装臵（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等未列入支付范围的大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3.各种家用的保健、按摩、检查和治疗器械。 4.各种磁疗用品费。
5.各种生理缺陷的手术、检查、治疗药品等费用，如治疗雀斑、色素沉着、粉刺、黑斑、扁平疣、口吃、兔唇、多毛症、白发、痞痣、唇裂、先天性斜颈、先天性畸形足、平足、O型腿、多指、肢体残缺、对眼、斜眼、单眼皮、打鼾、腋臭等费用；单眼皮改双眼皮，脱痣、穿耳、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、氟斑牙治疗、配眼镜、装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、各种家用检测仪（体温针、血压计、血糖试纸除外）、各种家用治疗仪（器）、综合美容机、洁牙机、免疫测量仪、狐臭治疗仪、荧光肿瘤诊断仪、无痛分娩仪、止痛泵、频普治疗仪、人体信息诊断仪的检查治疗费；各种磁疗用品费、弹性绷带，各种牵引带、皮钢背甲、腰围、钢头领、胃托、护膝带、提睾带、药枕、药垫、药疗、垫敷袋、药棉、酒精棉球、棉签费等。
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