当场死亡）、5人受伤（其中2人重伤）。建筑面积为735平方米的5车间B7厂房全部倒塌，主要生产设备被炸毁。
（二）事故原因初步调查分析
根据事故调查组的初步分析判断，操作人员没有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，发生化学爆炸，是这起爆炸事故的直接原因。在重氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有制定针对性应急措施，应急指挥和救援处置不当，是这起爆炸事故的重要原因。
二、吸取事故教训，深入排查治理隐患，防范重特大危险化学品事故
为了深刻吸取事故教训，防止和减少类似事故的发生，扭转危险化学品安全生产工作面临的严峻局面，针对事故发生的原因，现提出以下要求：
（一）要继续深化隐患排查治理专项行动，认真开展“回头看”和化工建设项目安全“三同时”检查。从近期督查和危险化学品事故多发的情况来看，相当部分的企业隐患排查治理专项行动和化工建设项目安全“三同时”检查还不够认真、深入、细致，还存在不少事故隐患。各地安全监管部门要继续组织力量对化工企业开展“回头看”检查。认真对本地区危险性较大的化工企业进行全面排查，对规模以下的小化工、前段隐患排查为零的化工企业，近年来发生死亡事故的化工企业，对在建的化工项目特别是即将竣工试车的项目，认真进行
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“补课”，不留死角。对已查出的隐患，必须立即整改，一时难以整改的必须做到整改责任、方案、资金、期限和应急预案五落实。督促指导化工企业建立和完善持续的隐患排查治理制度和重大危险源分级监控制度，使隐患排查治理工作成为企业持续开展的自觉行动，建立企业安全生产的长效机制。
（二）切实加强新建化工装置试车过程的安全管理。由于设备、仪表运行尚不稳定，操作人员对装置熟悉程度不够、操作不够熟练，新建化工装置试车投料过程容易发生事故，各有关企业对此要高度重视。试车投料前，要制定科学、周密的试车投料方案、安全措施和应急预案，技术管理部门要组织有经验的工程技术人员严格审查有关方案和安全措施；操作人员要加强培训，考核合格后方可参加试车投料。试车投料过程中，要严格试车程序，严格执行有关试车过程的安全规定，设备系统升温、升压及引入化工物料等重要操作，要安排专人值守监控。在装置引入可燃物料后，要严格执行用火管理规定，禁止边施工边试车，防止发生事故。
（三）加大安全投入，加强仪表控制系统的维护管理，提高化工装置的控制水平。企业要加强化工装置仪表控制系统的维护、维修，压力、温度、进料等重要控制仪表一旦发生故障，要立即修复；不能立即修复的，要有可靠的替代控制手段，必要时先停止化工装置的运行，待仪表修复后再恢复装置运行。采用危险工艺手动控制的化工装置，要加快技术改造，尽快实现工艺过程的自动化（DCS）控制，实现重要工艺参数的自动控制和自动报警。高度危险的化工装置还要在实现DCS控制的基础上装备紧急停车系统（ESD）,提高化工装置的本质安全水平。确保装置在出现异常时不引发人身伤亡事故。
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（四）进一步加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力。化工企业要持续加强对员工的教育培训，教育员工充分认识化工行业的特点，提高员工遵章守纪和学习钻研技术的自觉性，增强员工的安全意识和工作责任心。要不断加强对操作人员操作技能和应急处置能力的训练，在不断完善各种应急预案的基础上，加强演练，提高企业在事故状态下的应急指挥和应急处置能力。要特别注意加强对农民工的培训。
【案例20】黑龙江哈尔滨市助剂厂反应釜爆炸，死亡1人
伤3人
一、事故经过和危害
1995年5月11日19时14分，哈尔滨市助剂厂500L搪玻璃反应釜发生爆炸，造成死亡1人、伤3人，厂房破损的重大事故，直接经济损失达10余万元。
该厂所用的5#500Ｌ搪玻璃反应釜内主要是羟乙基亚胺基甲乙醚、硫酸、盐酸等介质，在运行中进行放热分解反应，最后生成物为四氮唑乙酸。生产工艺：釜内压力为0.3MPa，温度105～140℃温度之间，夹套通0.4MPa的蒸汽及冷水控制反应温度。爆炸发生前发现反应釜的窥视镜有剧烈反应的红光出现，当操作人员跑去放冷水降温时，釜内物料发生爆炸。爆炸使反应釜上盖飞起，打穿钢筋预制板房顶，飞出20余米远，搅拌器上电机飞出10余米远砸入地内；新厂房体震裂，当场死亡1人、轻伤3人。
二、事故原因分析
该反应釜是江苏省江阴化工设备厂1993年9月的产品，1994年初投产使用，出厂技术资料齐全；容积500L，夹套设计压力0.6MPa，
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釜内设计压力0.3MPa。没有报劳动部门注册登记。反应釜无安全装置，只是釜盖上装有真空压力表及温度计。
（1）这次事故是由釜底盲板的密封橡胶垫老化、渗漏，使空气进入釜内使物料发生爆炸（当时釜内是负压）。羟乙基亚胺甲乙醚在温度80℃以上时遇氧发生剧烈的氧化反应会导致爆炸。在事故分析中，发现在安装设备时没有按《容规》要求对压力容器进行耐压和气密性试验；法兰、盲板的垫板没有采用石棉密封垫。
（2）原生产工艺不合理。原来可以常温、常压操作的而采用了高温高压工艺，原来可以用冷、热水控制反应温度的而采用了水蒸气、冷水控制反应工艺，增加了事故隐患。
（3）操作人员不在操作岗位上，未能及时采取降温操作。 （4）该生产岗位的操作人员，未进行系统的岗位技术培训，不了解反应介质的化学性能及安全生产工艺。
（5）该厂的这批压力容器投产1年多来，没有按规定向当地劳动部门办理压力容器使用登记手续。
三、同类事故防范措施
（1）压力容器在使用过程中应加强检查和维护，对用于密封的橡胶垫等应根据使用的介质、反应的温度、压力等工艺要求进行选择。在检查中发现问题及时处理，不能让隐患发展成为事故。
（2）反应罐上部加装防爆膜及超温报警器。
（3）所有设备都建立档案，制定各项规章制度和安全操作规程。 （4）对在岗的管理人员、操作人员进行系统的岗位技能培训，对压力容器操作工必须由专业人员配合劳动部门培训合格后，领取压力容器操作证方可上岗操作。
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（5）对不允许有微量泄漏的压力容器及新安装的压力容器要进行耐压及气密性试验，对压力容器的定期检验工作必须长期执行，对到达检验期的容器，应主动和检验单位联系，确保设备在有效检验期内运行。
【案例21】加料过快导致喷料，1人中毒死亡
一、事故经过和危害
1名化工作业工在操作农药产品合成锅时，仅用15～20分钟便加完了规定在2.5～4小时内加完的330公斤乙醇，使反应失控，发生冲料，高浓度硫化氢气体喷出，致其中毒昏倒。生产组长闻讯，迅速上楼将其救出。而后又返回楼上休息室戴好防毒面具以处理事故，但刚走出休息室就中毒昏倒。车间负责人冲上楼上去抢救生产组长时，也中毒昏倒。此外，两名担任警戒的职工擅自进入车间而中毒昏倒。
此次事故共造成5人中毒，其中生产组长因中毒过重，经抢救无效而死亡。
二、事故原因分析
（1）1240合成釜操作人员违章作业，加料过快，致反应失控，发生冲料，大量硫化氢气体外逸；
（2）生产组长违反化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第十章第十二条，关于“各种防毒面具用前、用后均需仔细检查。……严禁使用失效的防护器材”的规定，在佩戴面具前未检查，使用了滤毒罐底塞早已脱落而失效的面具；
（3）车间负责人等抢救人员违反了化工部颁发的《化工企业安全管理制度》第十四章第十七条，关于“……抢救人员应佩戴防护器
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