院感组条款
评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 1、有手部卫生管理相关制度和实施1、手部卫生管理制度和实施规规范。 范。 2、手卫生设备和设施配置有效、齐 全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B】符合“C”，并 1、职能部门有对手卫生设备和手卫 生依从性进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。 2、职能部门督查、总结、反馈、2、手卫生依从性≥70%。 整改资料。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95%。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 3.4.2.1 医护人员【C】 在临床诊疗活动中1、对员工提供手卫生培训。 应严格遵循手卫生2、有手卫生相关要求（手清洁、手1、员工手卫生培训记录。 相关要求。（★） 消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、 图示。 3、手术室等重点部门外科洗手操作 正确率 100%。 【B】符合“C”，并 1、职能部门有对规范洗手进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。 2、职能科室督查、总结、反馈、2、洗手正确率≥90%。 整改及效果评价资料。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 1、现场查看手术室、重症医学科、急诊科、血液透析室、产科和新生儿室、介入和内镜等科室的手卫生设备和设施配置情况，手卫生宣教图示。 2、抽查以上科室相关人员手卫生制度执行情况。计算手卫生依从性、正确率。 同3.4.1.1
九、感染性疾病管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 4.9.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 【C】 1、有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。 （1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。 （2）有感染性疾病科。 （3）有医院感染管理组织。 （4）有传染病防治工作领导组织。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 3、承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 4、承担本单位医院感染管理工作。 5、开展相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”,并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 【A】符合“B”,并 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 1、传染病防治与医院感染管理职能部门、感染性疾病科、医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组、职责及工作记录。 2、医院感染管理制度、传染病患者就诊流程、岗位职责及传染病诊疗规范。 3、承担院内和责任区域内的传染病预防与控制工作资料。 4、相关制度、规范培训资料。 1、访谈感染性疾病科人员，对相关制度、岗位职责知晓和执行情况。 2、访谈主管院长，职能部门间对传染病防治与医院感染管理工作的协调机制和流程。 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。 【C】 1、根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。 （1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。 （2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。 （3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 （4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。 （5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。 2、对医护人员进行相关制度、规范的培训。 【B】符合“C”,并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范， 1、感染性疾病科设置文件。 2、感染性疾病科医护人员花名册、排班表及医师资质证书。 3、感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责。 4、相关制度、规范培训资料。 访谈感染性疾病科医师，接受院内外相关知识培训情况。 1、现场查看感染性疾病门诊及病区的设置、布局、流程及设备、设施配备情况。 2、现场查看患者就诊流程规定公示情况。 评审标准 评审要点 有独立的检验、放射检查室、药房。 【A】符合“B”,并 感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。 【C】 1、有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括： （1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 （2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 2、落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 【B】符合“C”,并 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 【A】符合“B”,并 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。 评审方法 查阅资料 5、科主任、护士长任职资格证书。 1、岗前培训计划、培训资料。 2、科室培训及考核资料。 追踪对传染病患者的接诊和治疗过程，了解其规范情况。 根据新颁布或修订的规章、规范，抽查感染性疾病科医护人员再培训记录。 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。 评审标准 4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 评审要点 【C】 1、落实预检、分诊制度。 2、执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。 3、有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 【B】符合“C”,并 1、协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 2、协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。 3、职能部门履行监管职责。 【A】符合“B”,并 1、传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。 2、感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。 评审方法 查阅资料 1、门、急诊预检分诊制度。 2、传染病疫情报告规定及网上直报制度。 3、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组名单。 4、传染病管理制度与流程。 5、职能部门监管记录。 访谈与追踪 1、访谈分诊人员，执行“首诊负责制”，按照传染病防治规定及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者情况。 2、访谈主管部门人员，了解协助疾病预防控制中心疾病疫情调查、采样与处理；本院救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治；以及落实控制传染病传播措施等。 实地查看与考核 评审 结果 4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 4.9.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 【C】 1、有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。 3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时 1、分级防护标准的规定。 实地查看： 1、接触血液、体液、分泌物、排泄物等以及被其污染的物品相