院感组条款(8)

评审标准 4.20.4.1 血液透析机符合国家要求。 评审要点 【C】 1、血液透析室设置 4 个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。 2、有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。 3、在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。 4、有操作运行和维修记录。 【B】符合“C”，并 1、科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2、职能部门进行追踪与成效评价。 【A】符合“B”，并 各项工作记录完整。 【C】 1、水处理设备符合国标要求。 2、有设备档案与记录，至少包括水处 理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。 3、反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。 4、有操作运行和维修记录。 【B】符合“C”，并 1、科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2、职能部门进行追踪与成效评价。 【A】符合“B”，并 各项工作记录完整。 评审方法 查阅资料 1、透析设备档案与使用、维护记录。 2、透析机定期校验记录。 3、职能部门与科室对血液透析机应用检查、督导、分析、评价、整改资料。 1、透析水处理设备档案、使用与维护记录。 2、职能部门与科室对血液透析室水处理设备督查、分析、评价、整改资料。 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 现场查看： 1、血液透析单元数量。 2、透析机运转、超滤、监测系统和报警系统工作情况。 4.20.4.2 在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。 现场查看透析室水处理设备运转情况。 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 1、透析器材提取使用流程与登记制度。 2、不良反应处理流程及记录。 3、科室对透析器材管理存在问题与缺陷的改进资料。 4、医院感染管理与职能部门对透析器材督查、分析、评价、整改资料。 访谈与追踪 实地查看与考核 查看各种透析器材符合国家标准及存放情况。 评审 结果 4.20.4.3 各种透析【C】 器材管理符合要求。 1、各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。 2、有提取使用流程与登记制度。 3、使用前认真检查，无过期、破损现象。 4、记录相关的不良反应，并有应对处理流程。 【B】符合“C”，并 1、科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2、职能部门进行追踪与成效评价。 【A】符合“B”，并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 4.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 4.20.5.1 有透析液【C】 和透析用水质量监测1、有透析液和透析用水质量监测制度与1、透析液和透析用水质量监测制制度与执行的流程，执行的流程。 度。 有完整的水质量监测2、有完整的水质量监测记录。 记录。 （1）透析用水符合相关规范。参照美国2、水质量监测记录。 医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水 的要求管理。 （2）透析用水定期进行残余氯及硬度检 测及电导率监测（前处理系统）。 （3）透析液内毒素和反渗水化学污染物 检测合格 【B】符合“C”，并 科室有监督检查，对发现的问题有改进3、科室对透析液和透析用水的检措施。 查、整改资料。 评审标准 评审要点 【A】符合“B”，并 对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。 评审方法 查阅资料 4、职能部门对改进措施落实情况的效果评价记录。 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.20.5.2 透析液配制符合要求。 【C】 1、透析液和透析粉符合国标。 2、透析液配制有操作常规。 【B】符合“C”，并 科室按照制度和流程落实监督检查并记录。 【A】符合“B”，并 职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。 1、透析液配制操作常规。 2、科室对透析液配制的检查、整改记录。 3、职能部门对透析液配制的分析与评价记录。 现场查看透析液和透析粉符合国家标准及有关资质证明情况。 4.20.6 执行《血液透析器复用操作规范》。 4.20.6.1 医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。 【C】 1、对透析器复用有明确的管理制度和流程。 2、除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透析器。 3、医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。 （1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。 1、透析器复用管理制度。 2、透析器复用知情同意的管理规定。 访谈透析器复用操作人员，对透析器复用适应症与禁忌症、复用知情同意的管理规定知晓和执行情况。 抽查复用的血液透析器标识和复用的知情同意书。 评审标准 评审要点 （2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。 4、所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。 【B】符合“C”，并 1、复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。 2、科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。 2.有持续改进成效的事实。 评审方法 查阅资料 3、透析器复用记录。 4、科室对透析器复用检查与整改记录。 5、医院感染管理与职能部门对透析器复用管理的检查、分析、评价、整改资料。 1、血液透析器复用操作人员名单及培训资料。 2、透析器复用管理制度和流程。 3、透析器复用设备检测记录。 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.20.6.2 对从事血液透析器复用的人员资质有规定。 【C】 1、从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。 2、复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。 3、有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。 （1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。 （2）血液透析器复用只能用于同一患 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 者，标签必须能够确认使用该血液透析 器的患者，复用及透析后字迹应不受影 响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、 批号、血液及透析液流向等相关信息。 访谈血液透析器复用4、抽查血液透析器复用次数均不超过规 操作人员，对血液透定要求。 析器复用操作管理的（1）采用半自动复用流程，低通量血液 有关规定执行情况。 透析器复用次数应不超过 5 次，高通量 血液透析器复用次数不超过 10 次。 4、废弃血液透析器处理流程及登（2）采用自动复用流程，低通量血液透记。 析器推荐复用次数不超过 10 次，高通 量血液透析器推荐复用次数不超过 20 次。 5、废弃血液透析器有登记、有处理流程。 【B】符合“C”，并 5、科室对透析器复用的检查与科室有监督检查，对发现的问题有改进整改记录。 措施。 【A】符合“B”，并 6、医院感染管理与职能部门对透医院感染管理与职能部门对问题与缺陷析器复用的检查、分析、评价、改进情况进行追踪与成效评价，有持续整改及持续改进资料。 改进的事实。 4.20.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。 4.20.7.1 有科室质【C】 量与安全管理小组，1、由科主任、护士长等相关人员组成质1、血液透析室质量管理小组人员负责科室质量与安全量管理小组，负责医疗质量和安全管理，组成、工作计划与工作记录。 管理。 有工作计划与工作记录。 2、有保证医疗服务质量的相关文件（各 项规章制度、岗位职责和相关技术规范、2、血液透析质量管理规章制度、操作规程）。 岗位职责和相关技术规范、操作