院感组条款(3)

评审标准 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 评审要点 【C】 1、有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 2、有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3、科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4、有上述组织的工作制度与职责。 5、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6、相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1、有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2、对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 1、院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2、无重大医院感染责任事件。 评审方法 查阅资料 1、医院感染管理部门设置文件、院感负责人技术职称证书。 2、医院感染管理委员会设置文件、工作会议记录或简报。 3、院感科及各科室医院感染组织人员名单、工作制度与职责。 4、医院感染管理工作计划与实施方案。 5、医院感染管理部门定期对院科两级医院感染管理的检查、督导、分析、反馈、整改及专题会议记录。 6、上级主管部门检查中存在问题及时整改记录。 7、医院重大感染责任事件上报记录。 访谈与追踪 访谈医院感染管理部门负责人及科室兼职院感管理人员,对岗位职责知晓及执行情况。 实地查看与考核 评审 结果 评审标准 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 评审要点 【C】 1、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3、医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4、全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 【B】符合“C”，并 1、职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2、院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。 【C】 1、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2、有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 3、相关人员掌握相关知识与技能。 评审方法 查阅资料 1、医院感染管理制度各修订版本。 2、医院院感工作实施方案（医疗活动和工作流程的医院感染风险评估，以及针对性措施）。 3、职能部门对科室医院感染管理工作督导计划和相关制度。 4、院、科两级管理组织对相关制度落实情况的监督检查、分析整改、反馈记录。 5、数据资料或实例显示，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。 访谈与追踪 1、访谈院感部门负责人，对相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况。 2、访谈科室员工，对本岗位院感制度、岗位职责知晓和执行情况。 实地查看与考核 评审 结果 4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 1、各级各类人员的医院感染控制的培训计划、内容及考核资料。 访谈各级各类人员，对医院感染管理的知识与 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 访谈与追踪 技能知晓情况。 实地查看与考核 评审 结果 【B】符合“C”，并 1、落实培训计划，有完善的培训、 考试及考核管理，相关资料完整。 2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人 绩效考核评价中。 2、数据或实例显示，培训效果【A】符合“B”，并 达到岗位要求。 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 评审标准 4.19.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 评审要点 【C】 1、医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2、有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 3、每年开展现患率调查，调查方法规范。 4、科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5、室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 【B】符合“C”，并 1、有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2、职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。 评审方法 查阅资料 1、医院感染监测计划、目录及监测记录。 2、医院感染现患率调查资料。 3、医院感染监测项目清单。 4、医院感染监测记录与分析报告(环境监测、病例监测、目标性监测、现患率监测、围手术期抗菌药物监测)。 5、职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性的追踪、分析、总结、反馈与整改资料。 访谈与追踪 实地查看与考核 1、查看医院感染管理部门，院感专职人员工作场所和监测设施、设备配备情况。 2、查看医院信息系统对医院感染危险因素监测及分析功能。 评审 结果 评审标准 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 评审要点 【C】 1、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4、重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 【B】符合“C”，并 1、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2、职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并 1、对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2、医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。 评审方法 查阅资料 1、重点环节、重点人群、高危因素的管理与监测计划、控制措施及落实记录。 2、重症医学科导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等千日感染率资料。 3、呼吸机相关肺炎、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的防控措施及落实记录。 4、科室根据风险评估、监测计划自查、分析及整改记录。 5、职能部门对科室监测情况的督导整改、反馈资料。 6、医院感染管理的重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果资料。 访谈与追踪 1、访谈院感科人员，了解对重点环节、重点人群、高危因素的监测计划落实情况。 2、追踪手术部位感染率数据来源资料。 实地查看与考核 评审 结果