院感组条款(6)

评审标准 4.19.8.1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009） 开展监测工作并记录。 评审要点 【C】 1、有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 2、有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 【B】符合“C”，并 1、医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 2、定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 【A】符合“B”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。 【C】 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 【B】符合“C”，并 专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 【A】符合“B”，并 1、将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。 2、有促进医院感染管理水平提高的具体措施。 评审方法 查阅资料 1、医院感染监测指标体系。 2、监测信息收集与反馈记录。 3、医院感染管理组织每季度对监测信息汇总、分析资料。 4、数据或实例显示，医院感染监测指标真实、准确、完整，感控工作持续改进有成效。 1、医院感染监测信息上报制度。 2、院感科对医院监测结果与省市医院感染质量控制中心监测信息对比、分析资料。 访谈与追踪 访谈临床医、护人员，医院感染监测信息及预警的知晓情况。 实地查看与考核 评审 结果 4.19.8.2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 访谈信息上报人员上报信息的流程。 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 4.20.1 有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。 4.20.1.1 血液透析【C】 室设置符合规范。 1、血液透析为省级卫生行政部门核准的 诊疗科目。 1、医疗机构执业许可证诊疗科目2、按照《医疗机构血液透析室基本标准》及副本登记。 的各项要求设置。 3、按照《医疗机构血液透析管理规范》 加强管理。 【B】符合“C”，并 有职能部门对血液透析室进行监督管 理。 【A】符合“B”，并 2、职能部门对血液透析室督导资血液透析室建设符合标准要求，管理规料。 范。 4.20.1.2 医、护、技【C】 岗位设置满足医院功1、至少有 2 名执业医师，其中至少有 11、血液透析室医师、护士、技师1、访谈技师机械电子能与任务要求。 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务名单、资格证书、执业证书、职学知识、医疗知识、任职资格。20 台血液透析机以上， 称证书。 透析机和水处理设备每增加 10 台血液透析机至少增加 1 工作原理和维修技术名执业医师；血液透析室负责人应当由2、人员岗位职责。 熟悉情况。 具备副高以上专业技术职务任职资格的 执业医师担任。 2、每台血液透析机至少配备 0.4 名护 士；血液透析室护士长或护理组长应由 具备一定透析护理工作经验的中级以上 专业技术职务任职资格的注册护士担 2、访谈血液透析室医任。 师，对岗位职责知晓、3、至少有 1 名技师，该技师应当具备 培训情况。 机械和电子学知识以及一定的医疗知 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 3、职能部门监管、分析、整改、评价资料。 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； 4、上述岗位有明确职责。 5、医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有 3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。 【B】符合“C”，并 1、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。 2、有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求。 4.20.1.3 分区布局、【C】 设施设备符合相关规1、分区布局： 定。 （1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 （2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。 2、房屋、设施： （1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于 3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需 现场查看： 1、血液透析室分区、布局、流程符合医院感染控制要求情况。 2、房屋、设施、设备配备情况。 评审标准 评审要点 要。 （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。 （3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。 （4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5 倍。 （5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3、设备： （1）基本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （3）信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。 【B】符合“C”，并 有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。 评审方法 查阅资料 职能部门对血液透析室督查、分析整改资料。 访谈与追踪 实地查看与考核 3、现场查看心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车待用状态及能够上网的电脑。 评审 结果 评审标准 4.20.1.4 落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发 2011-127 号），启动了腹膜透析试点工作。（可选，试点医院必选） 评审要点 【C】 1、有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。 2、制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。 3、对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育。 【B】符合“C”，并 1、有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。 2、有腹膜透析的质量控制制度、程序、 指标。 3、有执行记录文件。 【A】符合“B”，并 1、逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。 2、为本辖区内的示范中心。 评审方法 查阅资料 1、腹膜透析试点工作领导小组。 2、腹膜透析试点工作实施方案与管理制度。 3、腹膜透析相关医疗规章制度、临床技术操作规范。 4、腹膜透析质量控制制度、程序与指标。 访谈与追踪 访谈科主任，腹膜透析技术取得成效情况。 实地查看与考核 抽查病历，查看腹膜透析患者知情同意书签订情况。 评审 结果 4.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 4.20.2.1 有质量管【C】 理制度与岗位职责。 1、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要 1、血液透析室质量管理制度、操作规程和质量管理人员的岗位职责。