院感组条款(2)

评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 2、职业暴露应急预案和处置流程。 3、职业暴露应急演练资料。 4、职业暴露的登记、处置、随访、分析整改等资料。 5、职能部门定期监督检查资料。 1、医疗废物管理制度与处理规范。 2、医疗废物院内交接登记、医院与垃圾处理部门的交接登记。 3、培训资料。 4、职能部门对医疗废物（包括污水处理）管理的督导资料。 5、环保部门对污水处理的定期监测及评估报告。 访谈与追踪 访谈感染性疾病相关科室医护人员，对职业防护、职业暴露处置的知晓度，以及对制度落实的成效评价及持续改进情况。 实地查看与考核 关人员的防护情况。 2、抽查消毒与防护用品的合格证书，是否符合国家标准。 3、放射科防护设施设备。 4、抽查相关科室医护人员防护用品的规范使用情况。 评审 结果 应当戴手套。 【B】符合“C”,并 1、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 2、有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 3、有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 【A】符合“B”,并 1、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。 2、对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 4.9.3.2 按照《医疗【C】 废物管理条例》要求，1、按照《医疗废物管理条例》要求规范处理医疗废物。 制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。 2、各类医疗废物、污水处理符合相关规范。 3、对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 【B】符合“C”,并 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。 【A】符合“B”,并 医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。 访谈相关人员，对医疗废物、污水处理规定知晓情况。 查看感染性疾病相关科室，各类医疗废物处理是否符合相关规范。 4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 评审标准 4.9.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 评审要点 【C】 1、根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。 2、按照国家相关规定，实行传染病网络直报。 3、有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。 4、有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。 5、传染病报告责任落实到每一位医务人员。 6、专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。 【B】符合“C”,并 1、落实传染病报告责任奖惩制度。 2、传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。 3、职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。 【A】符合“B”,并 传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。 评审方法 查阅资料 1、传染病疫情报告信息监测报告制度与流程。 2、传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩制度。 3、职能部门对传染病疫情监测信息报告的督查、分析、整改资料。 访谈与追踪 1、访谈医务人员，对传染病疫情报告等制度的培训和掌握情况。 2、追踪传染病报告责任奖惩制度落实情况以及传染病网络信息管理情况。 实地查看与考核 评审 结果 1、查看传染病网络直报系统，核实传染病报告情况。 2、查看专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等情况。 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。 4.9.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 【C】 1、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。 2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括： （1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。 （2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。 （3）传染病的处置规范与处置流程。 （4）职业暴露的预防和处理等。 【B】符合“C”,并 根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管 理，提高应急处置能力。 【A】符合“B”,并 1、传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。 2、传染病处置流程知晓率≥95%。 1、全员传染病知识和技能培训资料。 2、传染病处置演练记录、总结以及改进资料。 访谈医务人员对传染病处置流程知晓情况。 查看医务人员传染病防治知识与技能考核资料，计算考核合格率。 评审标准 4.9.5.2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。 评审要点 【C】 1、采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。 2、针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。 【B】符合“C”,并 1、有完整的教育、咨询资料。 2、有传染病预防知识教育、咨询效果评价。 【A】符合“B”,并 有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。 评审方法 查阅资料 1、开展常见传染病预防知识的教育、咨询的资料。 2、常见传染病预防知识的教育、咨询的效果评价资料。 访谈与追踪 实地查看与考核 查看多种形式向公众开展常见传染病预防知识教育和咨询的情况，如电子屏、宣传栏、宣传册等。以及针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询情况。 评审 结果 十九、医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。