院感组条款(9)

评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 规程。 3、科室质量管理小组活动记录。 4、数据或实例显示，血液透析质量管理改进有效果。 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 【B】符合“C”，并 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。 【A】符合“B”，并 质量管理资料完整，体现持续改进有事实。 4.20.7.2 建立与完【C】 善运行中的数据库，1、血液透析室有运行数据收集的流程。 做到实时记录，有质2、有质量管理方面基础数据： 量与安全管理指标。 （1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。 （2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。 （3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。 （4）年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。 （5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。 （6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。 （7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数。 （8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 （9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 （10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。 现场查看血液透析 数据库，核对其各项指标。并核实网络上报信息情况。 评审标准 评审要点 （11）年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90mmHg）例数。 （12）年度平均每名患者透析时间例数。 （13）年度患者主观舒适度评价。 （14）年度腹膜透析例次。 【B】符合“C”，并 1、定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。 2、职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。 【A】符合“B”，并 科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。 评审方法 查阅资料 1、科室对血液透析质量指标定期分析、效果评价记录。 2、职能部门对血液透析质量管理的检查、分析、评价、整改资料。 3、数据或实例显示，科室运用质量管理工具持续改进血液透析质量有成效。 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果