院感组条款(5)

评审标准 评审要点 1、有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2、职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 1、有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2、抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 【C】 1、有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 评审方法 查阅资料 应用药品管理信息系统对抗菌药物等实行分级管理的追踪评价及持续改进资料。 访谈重点部门医务人员,对本部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率知晓情况。 访谈与追踪 实地查看与考核 查看医院信息系统对抗菌药物管理情况。 评审 结果 4.19.6.2 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 1、细菌耐药监测及预警机制、反馈记录。 2、临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率、检测种类年度统计分析报告。 4、有临床治疗性使用抗菌药物种类 与微生物检测种类年度统计分析。 3、临床治疗性使用抗菌药物种【B】符合“C”，并 类年度统计分析报告。 1、有上述细菌耐药监测变化趋势图。 4、细菌耐药的监测变化趋势2、职能部门、药事管理组织联合对图。 细菌耐药监测和预警、有干预措施。 【A】符合“B”，并 5、医务科、药剂科、院感科、有多部门对细菌耐药情况联合干预微生物实验室联合实施细菌耐措施，并有成效事实。 药监测、预警及干预措施的记录。 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 6、数据或实例显示, 细菌耐药情况联合干预措施持续改进有成效。 1、围术期抗菌药物的预防性使用的规定。 2、多部门对围手术期抗菌药物预防性使用联合干预措施的资料。 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。 【C】 1、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 2、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。 3、相关手术人员均知晓并执行。 4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 【B】符合“C”，并 1、手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节） 2、科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3、职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。 4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。 【A】符合“B”，并 1、有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。 2、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。 访谈手术医师，围术期抗菌药物的预防性使用规定知晓情况及Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用情况。 抽查住院病历，计算预防性抗生素使用医嘱符合规定情况。 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 4.19.7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 【C】 1、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3、有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4、为医务人员提供合格的防护用品。 5、相关人员知晓上述内容并落实。 【B】符合“C”，并 1、有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2、职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 【A】符合“B”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 1、全院与重点部门消毒隔离工作制度。 2、消毒与隔离技术相关知识的培训与考核资料。 3、多部门与科室对消毒与隔离工作存在问题与缺陷的分析、总结、整改资料。 4、职能部门检查、分析、反馈及整改资料。 5、数据或实例显示，医院消毒与隔离制度落实到位，人员防护规范。 1、追踪重点部门执行消毒隔离制度的情况。 2、访谈重点部门医务人员，对消毒隔离制度、个人防护知识知晓情况。 查看重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等医务人员的防护情况。 评审标准 4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 评审要点 【C】 1、有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2、医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3、定期对有关设备设施进行检测。 4、定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 【B】符合“C”，并 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 评审方法 查阅资料 1、医用耗材、消毒隔离相关产品清单，三证（生产许可证、企业许可证、注册证）复印件。 2、对设备设施与消毒剂的浓度、有效性监测记录。 3、职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的监管记录。 4、职能部门对设备设施及消毒剂检测结果定期分析、总结、反馈、整改资料。 5、职能部门、院感科、药剂科、设备科联合追踪、效果评价记录。 访谈与追踪 实地查看与考核 查看重症医学科、新 生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等，消毒设备设施及消毒剂浓度与有效性监测情况。 评审 结果 评审标准 4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 评审要点 评审方法 查阅资料 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 【C】 1、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。 1、医院消毒供应中心清洗消毒 2、有清洗消毒及灭菌效果有监测的及灭菌技术操作规范。 程序与规范，判定标准。 2、消毒供应中心清洗消毒及灭 3、相关人员知晓相关规范并执行。 菌效果监测的程序、判定标准访谈消毒供应中心人 【B】符合“C”，并 及监测记录。 员，对清洗消毒及灭菌 1、清洗消毒及灭菌效果监测落实到 技术操作规范知晓及执 位，并有原始记录与监测报告。 行情况。 2、职能部门对落实情况有监管、评3、职能部门对清洗消毒及灭菌 查看消毒供应中心价，对存在问题与缺陷有改进措施。 效果的检查、评价、分析及整物流管理实行全程【A】符合“B”，并 改资料。 信息化管理情况。 1、物流管理实行全程信息化管理。 2、质量达到相关规范，灭菌合格率 4、统计数据显示，消毒供应中100%。 心灭菌合格率达到100%。 4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。