院感组条款(7)

评审标准 评审要点 求。 【B】符合“C”，并 1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。 2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 【A】符合“B”，并 通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。 【C】 1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2、透析病历包括首次病历、透析记录、 化验记录、用药记录等。 3、病历书写规范，有培训与教育。 【B】符合“C”，并 院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。 评审方法 查阅资料 2、科室对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素监测、分析、反馈及整改资料。 访谈与追踪 1、访谈血液透析室医师，对质量管理制度、岗位职责知晓情况。 2、访谈血液透析室负责人，血液透析室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况。 实地查看与考核 查看血液透析室信息系统，质量监测、追踪分析评价情况。 评审 结果 4.20.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。 1、血液透析患者接诊、登记相关制度。 2、院科两级对制度落实情况检查、分析、反馈、整改资料。 抽查血液透析病历，查看包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录记载情况。 评审标准 4.20.2.3 有设备的操作规范与设备维护制度。 评审要点 【C】 1、有设备的操作规范，使用者经过培训。 2、建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。 【B】符合“C”，并 对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。 评审方法 查阅资料 1、透析设备的操作规范。 2、透析设备档案及使用与维护记录。 3、科室对血液透析室设备维护制度的检查、分析、整改记录。 4、数据或实例显示，设备维修响应及时,改进措施落实。 访谈与追踪 访谈血液透析室设备管理人员，设备操作规范执行和培训情况。 实地查看与考核 评审 结果 评审标准 4.20.2.4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。 评审要点 【C】 1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2、有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 4、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。 【B】符合“C”，并 1、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 2、按规定实施不良事件无责报告。 【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 评审方法 查阅资料 1、透析室紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2、常见并发症的紧急处理流程。 3、紧急意外情况应急预案与并发症处理流程培训资料。 4、透析不良事件报告记录。 5、对紧急意外情况应急预案与并发症定期分析、总结、整改与效果评价资料。 访谈与追踪 访谈血液透析室护士，对紧急意外情况应急预案与并发症处理流程知晓和培训情况。 实地查看与考核 评审 结果 4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 4.20.3.1 执行医院感染管理的相关制度与流程。 【C】 1、有医院感染管理的相关制度。 2、有传染病患者隔离制度与具体措施。 3、有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。 【B】符合“C”，并 1、医院感染管理制度及传染病患者隔离制度。 2、医院感染紧急情况处理预案及演练记录。 查阅资料 1、职能部门和科室检查制度落实情况，3、职能部门和科室对血液透析室对存在问题与缺陷有改进的措施。 院感防控的检查、分析、整改记2、建立医院感染控制监测制度，收集感录。 染控制指标，开展环境卫生学监测和感 染病例监测。 【A】符合“B”，并 4、血液透析室院感监测记录。 医院感染管理与相关职能部门对问题与 缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进5、数据或实例显示，血液透析室有成效。 医院感染管理工作持续改进有成效。 4.20.3.2 患者进入【C】 血液净化室前进行血1、有接诊制度，对所有初次透析的患者1、血液透析患者传播性疾病检测液传播性疾病检测。 进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅的规定。 毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半 年复查 1 次。 2、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒 螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分 别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析 治疗区进行专机血液透析。 3、向患者及家属、授权委托人进行解释 说明，签署血液透析知情同意书。 【B】符合“C”，并 有职能部门监督检查记录，科室对存在 问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 2、医院感染管理与职能部门对问医院感染管理与职能部门对问题与缺陷题与缺陷的检查、督导、分析、改进情况进行追踪，评价改进成效。 评价、整改资料。 评审标准 评审要点 评审方法 访谈与追踪 实地查看与考核 评审 结果 1、现场查看，血液透析室分区、分机的透析治疗情况。 2、抽查透析病历，查看传播性疾病检测化验、血液透析知情同意书签署情况。 评审标准 评审要点 评审方法 查阅资料 1、反渗机和供水管路消毒和冲洗后消毒剂残留量检测记录。 2、医院感染管理与职能部门对血液透析室医疗废弃物管理检查、督导、分析、评价、整改资料。 访谈与追踪 实地查看与考核 现场查看血液透析室，废液排放及医疗废物分类处理情况。 评审 结果 4.20.3.3 医疗废物【C】 管理符合有关规定。 1、按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。 2、废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。 3、废液排入污水处理系统。 4、定期对反渗机和供水管路进行消毒 和冲洗，有记录。 【B】符合“C”，并 职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。 4.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。