附件二 调查问卷（优化）
先生/小姐：
您好！徐州市出院病人满意第三方调查组成员，我的工号是：XX，是受徐州市卫生局委托，现在正进行医院出院病人满意度的回访评价，主要是了解您对住院期间医院提供的服务情况。此次访问大约需要5分钟左右。您的回答仅用于本次研究数据统计分析，我们保证对您提供的信息进行保密。谢谢！
1、您对所接触的医生的服务态度是否满意?
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 2、您认为所接触的医生的医疗技术水平如何？
（1）好 （2）较好 （3）不好 （4）不了解（无法回答、没接触） 3、您对所接触的护士的服务态度是否满意?
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 4、您觉得护士的护理操作技术水平（比如打针输液、管道护理、鼻饲、翻身、口腔护理、雾化吸入等）如何？
（1）好 （2）较好 （3）不好 （4）不了解（无法回答、没接触） 5、在您住院期间，您的生活是自理、家人照顾还是护士协助呢？ （1）能自理 （2）家人照顾 （3）需要护士协助
5a、您对护士为您提供生活照顾（包括协助洗脸、漱口、洗头、擦澡、翻身等方面）是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 6、您在入院时、住院中及出院时，护士能否把各环节的注意事项给您讲清楚？（如住院须知、责任医生护士介绍、进行检查治疗注意事项、办理农保（医保）的要求及出院手续注意事项等）
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 7、您对挂号收费处工作人员的服务是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 8、您对检验科工作人员的服务是否满意？
（1）满意（2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 9、您对影像（放射科）工作人员的服务是否满意？（x光、CT、核磁共振等） （1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 10、您对B超、彩超、心电图工作人员的服务是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 11、您对药房工作人员的服务是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 12、您对医院的收费是否放心？
(1)放心 (2)不太放心 (3)很不放心 （4）不了解（无法回答、没接触） 13、您对病房的清洁卫生及居住条件是否满意？
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（1）满意（2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 14、您对医院的伙食是否满意？
（1）满意 （2）较满意 （3）不满意 （4）不了解（无法回答、没接触） 15、您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”? (1)送过； (2)没送过
如“送过”请继续回答下列问题：
(一)您给医院工作人员送“红包”的原因是： (1)出于感激； (2)想得到方便与照顾； (3)担心医务人员不认真看病； (4)受他人影响 (5)医务人员暗示的； (6)医务人员直接索要的； (7)其他(文字注明)
(二)您给医务人员送“红包”时，他们的态度和做法是：
(1)拒收； (2)事后退还； (3)推辞过，但还是收了； (4)没推辞就收了 (三)查出医务人员收受红包时，您是否愿意证明? (1)愿意； (2)不愿意
16、您对医院提升服务水平有什么意见、建议？
表扬批评： 打扰您了，感谢您的支持与配合！谢谢！
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