2．各科室还针对具体疾病的专科宣教内容，设计了各病区不同病种健康教育处方。术前访视卡，院内病人安全告知，防跌倒告知、出院联络卡等。在各病区设立护患直通车的展板，进行健康知识宣教、温馨提示及患者心声互动等。成为护患沟通的桥梁。
3．相继组织成立了糖尿病联络小组、伤口造口组、静脉治疗组、PICC置管与护理小组等专业护理组，并充分发挥其指导、引领作用。这些专业小组定期组织学习、探讨，使新技术新项目不断得以引进、实施，实行护理会诊制度，在全院实行资源共享。
4．“优质护理服务”的开展，要求护士关注病人的实际需要的同时，更要关注患者内心的需求，最终使患者获得安全、优质、满意的护理服务。为此，组织召开了面对糖尿病、心脑血管病、消化系统疾病、肿瘤等不同病种病人病友座谈会共l0余次。并开设了糖尿病护理门诊、导管护理门诊等。
5．提倡亲情呼唤式的服务，在称呼上以爷爷、奶奶、大伯、大妈等亲人式的称谓，让病人在院内如在家，体会到不一样的亲情服务。为了专心为病人服务，规定工作期间禁止使用手机等规章制度，规范执业行为。各病区均设有便民服务箱及健康教育资料箱。
6．近几年来，各病区分组对所有出院病人进行电话回访，解答病人健康问题，征求病人对护理的意见与建议。每月进行护理满意度调查，以病人的需求为我们工作目标。护理部进行定期的检查，获得满意的效果。会同院服务部走入乡村，走进农民家中为群众提供护理服务。
第五篇医院感染管理质量持续改进
1．我院依据《医院感染管理办法》于1993年起成立了医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
1.1．医院感染管理科设置为一级科室，配备2名专职、1名兼职人员，负责医院感染管理工作。
1.2．有医院感染管理三级网络组织：由院长担任院感染委员会主任，人员配置能满足I临床需求，以院感染委员会一院感科一科室院感小组的形式开展工作。 1.3．各级组织的工作制度与职责完善，有规范化的感控操作流程。
1.4．我院的医院感染管理已经纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
15．医院感染办公室已将岗位职责发放给分管院长、医务部、护理部、约剂科、检验科、总务科、临床科室医院感染管理小组及成员等相关人员，并要求履行各自的岗位职责。 1.6．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，院感染委员会每季度召开工作会议，对感染管理现状进行分析，对存在的问题提出反馈及改进措施c、每年出院感简报4期。
1.7．对在上级主管部门检查中发现的问题，能及时进行整改，并调整、完善工作计划和内容。严格按操作规程开展工作，各年度无重大医院感染责任事件的发生。
2．我院有相应的规章制度，积极开展医院感染防控知识的培训与教育，并将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗活动中。
2.1-有根据相关法律、法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。院感核心制度包括：医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度、医院感染控制办公室一作制度、医院感染消毒隔离制度、医院感染培训制度、消毒灭菌管理制度、环境及消毒灭菌监测制度、环境及消毒灭菌监测制度、医院感染病例监测及报告制度、医院感染暴发的报告与控制制度、医院感染质量控制与考评制度、医院消毒药械管理制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、医务人员手卫生与监管制度、医务人员职业安全防护制度、医院感染的分级防护管理制度、医疗废物处置管理制皮、医院被服管理制度、抗菌药物合理应用管理制度、无菌用品管理制度、生物安全管理制度、外来器械管理制度、医院感染多重耐药菌（NDRO）管理制度、紫外线灯管消毒管理及保养制度以及重点部门和重点环节医院感染管理制度等。
2.2．有针对医院各项医疗活动和工作流程而制定相应的具体措施，全体员工熟知和掌握本部门、本岗位有关医院感染管理的相关制度及要求。
2.3．医院感染管理组织及各职能部门有计划和相关制度、并进行监督检查，及时对发现的问题和存在的缺陷提出整改措施，并将相关信息适时反馈到所在部门。 2.4．医院开展了卓有成效的持续改进，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
3．医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展了除新生儿感染外的所有《医院
感染监测规范》要求的项目和全院综合性监测。
3.1．有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 3.2．针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划的实施，并按季度进行专项调查，及时反馈提出的整改措施和总结等相关信息。
3.3．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。 3.4．今年7月份起着手对骨科手术部位的感染进行目标性监测。
3.5．ICU根据每日工作量，统计出导管相关性血源感染(CRBSI)；呼吸机相关肺炎(VAP)；尿路感染(UTI)千日感染率。
3.6．院感办参与了新院大楼的重点科室的建筑布局流程图纸的审定，并提出改进意见。涉及科室包括手术室、供应室、重症医学科、血透室、内镜室、新生儿科及产房。 4．医院制定了感染暴发报告控制制度与处置流程：
4.1．院感科通过院感通讯、院内局域网、书面反馈、电话通知和口头反馈等形式沟通，使医护人员和相关管理人员能及时获得医院感染方面的信息，严格按要求上报医院感染暴发事件；相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
4.2．医院感染暴发的报告和处置。针对20 1 1年6月骨科出现3例手术部位感染病例后及时会诊讨论，在第一时间采取积极有效的干预措施，防止了感染暴发的发生。 5．执行<医务人员手卫生规范》实施依从监管与改进活动： 5.1．医院建立手部卫生管理相关制度和规范。
5.2．定期开展手卫生知识与技能的培训，培训率100%，医务人员手卫生知识知晓率100%。
5.3．我院9月份开展了手卫生宣传月活动，借此契机对全院员工进行了手卫生教育，并提出了相关要求，以图示、展板、电子屏等形式对（手清洁、卫生手消毒、外科洗手操作规程等）进行宣教。不断提高全员洗手正确率，全院洗手正确率由原先的40%提高到目前的92. 85%，手术室等重点部门洗手操作正确率99%。
5.4．配备有一定的手卫生设备和设施，手卫生依从性≥60%。
6．贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
6.1．建立抗菌药物合理使用的管理组织和管理制度。落实抗菌药物分级管理制度及具体措施。建全职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，相关人员知晓和掌握抗菌药物分级使用的原则。 6.2．医院感染管理办公室能应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立细菌耐药监测及预警机制。院感科每季度通过院感通讯和院内网进行反馈。对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
6.3．医院制定了多重耐药菌感染管理制度和控制措施，并进行了专题培训，院感办有多重耐药菌感染患者或定植高危患者的目标性监测计划并：具体落实，每季度对资料进行汇总分析，提出问题并反馈整改措施。多部门共同参与的多重耐药菌管理合作沟通机制，使多重耐药菌感染管理得到持续有效的改进。
7．贯彻执行《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，并实施监管与改进活动。
7.1．制作外科手术部位感染预防控制制度和操作流程，且有针对性地进行了专题培训，院感办从20 1 2年7月份起对骨科手术部位感染实施目标性监测，每月对资料进行汇总分析，提出问题并反馈整改措施。
7.2．围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实有效地降低了抗菌药物的使用。制定I类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等），并且对相关手术人员进行培训。住院病历记录的预防抗生素使用医嘱执行符合规定要求，手术预防性抗菌药物选用品种符合规范要求。各科室对落实情况存在的问题与缺陷有改进措施，但仍需要进一步加强。
8．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
8.1．根据国家法规，结合医院的具体情况，制定了全院及相关部门的消毒与隔离制度。针对医院各级各类人员进行的感控知识、消毒与隔离技术进行培训。建立保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、血透室、产房、手术室、胃镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等），并为医务人员提供合格的防护用品。
8.2．提供能满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂，并定期对有关设备设施、消毒剂的浓度、有效性等进行检测。医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。院感办对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结和反馈，及时整改。院感办和设备科能联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价。
8．3．医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，存有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。科室消毒工作符合《医院技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规程》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求，灭菌合格率100%o但由于供应室建筑布局的局限性硬件条件尚不能达标，目前新建医院的标准化消毒供应中心内部装修己动工，2012年4月就可投入使用。
9．医院感染管理组织对感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测，根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与
其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
9.1．建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作并记录。
9.2．医院能按照卫生行政部门的要求部分上报医院感染监测信息。有专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。但目前尚不能将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染信息进行比较分析。
10．医院感控办制订了医疗废弃物管理制度及处置流程，完善应急预案及相关的医疗废弃物分类处置规定，各科室与专职管理人员职责明确； 医疗废弃物暂存地符合规范要求，并为相关收集运送人员配备了必要的防护用品，院感办对其进行定期考核。