的有效性。
11．实验室废弃物、废水的处置符合要求。院感办和总务科有监管记录，有改进措施。实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 12．建立了微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。
13．建立了化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。相关人员对制度和预案的知晓率为≥95%。
1 4．医院有明确的临床检验专业技术人员资质与能力要求，不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
15．检验科保证每一项检验结果的准确性。严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。制定复检制度并保留相关的复检记录。有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。
16．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限(TAT)，检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。临检常规项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。对存在的问题持续改进有成效。
1 7．检验报告格式规范、统一，科室有专门人员定期自查．、反馈、整改。检验报告合格率99%。
1 8．实验室与临床建立了有效沟通机制，通过多种形式和途径及时接受临床咨询。通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 19．有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法q无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。
20．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。有质量与安全管理工作计划并组织实施。建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。
2 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，交接规范，临床相关工作人员可以方便获取。有检验回报时间控制等相关制度。标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。标本采集、运送规范，标本合格率98%。
22．常规开展室内质控。参加了部分室间质评或能力验证活动。保证检测系统的完整性和有效性。POCT项目部分开展了室内质控，并参加室间质评。实验室信息管理完善。
十三、病理管理与持续改进
1．我院病理科集中设置，统一管理，基本满足医院功能任务需要。具有与其功能和任务相适应的服务项目。病理科具有与其功能和任务相适应的工作场所。具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
2．病理技术室专业技术设备配置：(1)石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。(2)病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。(3)育标本存放室，专用标本存放柜等设备全部符合要求。
3．病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员职责。相关人员知晓并履行本岗位工作职责。病理医师按照每百张病床0. 5-1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作。由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、其质量与时限符合相关规定。继续教育与技能培训人员达90%。
4．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护 符合规定。病理科接触有害品的工作人员定期体检。职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求’，无环境污染事件和职业损害事件发生。
4.1．病理科有规范的病理诊断的相关制度与流程。按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。有上级医师会诊制度，并有相应记录。因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。疑难病例，由上级医师复核，并签署全名。有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。常规诊断报告准确率99%。
4.2．病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚。对病理诊断报告内容与格式有明确规定。有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质等重新审查制度。病理诊断报告能在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
4.3．有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。病理报告签字与授权文件符合率100%。
4.4．有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程。抽查达到规定要求≥98%。
5．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。每季度一次召开临床病理讨论会。临床科医师对病理服务的
满意度高。
6．由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。病理检查的质量管理措施到位。
6.1．医院有病理申请书书写的相关规定要求。病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
6.2．有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。有标本采集、送达、固定时间记录(时间精确到分钟)，及标本交接的相关规定与程序。有不合格标本处理的制度与程序。
6.3．病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录在案。有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不随意丢弃。 6.4．常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。常规切片的优良率≥98%。
6.5．有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。术中快速病理诊断率≥95%。
6.6．病理实验室有仪器、试剂的质控管理制度和相关规定，有完善的记录。执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。
十四、医学影像管理与持续改进
1．我院医学像科已通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗许可证》。提供的医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。 X线摄影、超声检查、CT提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
2．根据医院规模和任务配备医疗技术人员，符合相关规范，人员梯队结构合理，满足工作需要。
3．科室有紧急意外抢救预案，科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
4．建立了各项规章制度和技术操作规范。有各级各类人员岗位职责。有质量控制指标。员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。保护患者的隐私，提供规范的服务，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 5．定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。设备运行完好率在95%以上。
6．有图像质量评价小组，采用多种形式，开展图像质量评价活动。有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
7．医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%以上人员。
8．有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。有放射废物处理登记和监管记录。有专人负责安全管理工作。至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
9．有受检者和工作人员防护措施。我院无放射安全（不良）事件。
10．制定了放射安全事件应急预案，有辐射损伤的具体处置流程和规范，并组织演练。 11．有科主任及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。有医疗安全（不良）事件报告制度。大型X线设备检查阳性率68%。，CT检查阳性率70%，MRI检查阳性率75%，有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，DR符合率95%,CT、MRI符合率96%。
十五、输血管理与持续改进
1．我院依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科。有I临床输血．管理委员会和输血科，履行对全院临床输血监管指导工作，并有活动记录。有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。有“临床输血管理实施细则”和考核办法。输血．科和临床医护人员输血相关制度知晓≥95%，并严格履职。科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。输血科和质控办进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
2．医院制定了临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。有临床输血相关具体制度与规范：(1)有输血不良反应处理规范。2)有应急用血预案。(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。(4)有采集血标本的流程。有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。输血科和各临床科室（如各手术室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。
2.1．根据医院的功能任务设置的输血科人员结构、房屋设施和仪器设备基本符合规定要求。与临床科室诊疗需求相称。
2.2、工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
2.3．工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
2.4．房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合
卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相溶性检测实验室，有必要的消毒设施。
2.5．有必备基本设备。血液保存环境条件符合规定。
2.6．具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
3．医院对输血适应证有严格管理规定，严格掌握输血适应证，定期评价与分析用血趋势，全院用血合理。医院为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次，以促进临床合理用血。
4．有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 (1)血液的出入库记录完整率为100%。 (2)供、受血者血型复查率为100%。 (3)血液有效期内使用率为100%。 (4)用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
5．临床用全血或红细胞超过8u履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准 （急诊用血除外）。我院使用的检测技术为核准可适用的检测技术。 6．有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。血液发出后，受血者献血血标本于20C-60C保存至少7天。输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。临床输血记录合格率和保存完整率为l00%。
7．医院有紧急用血预案，有具体保障措施。如：(1)有紧急用血的应对预案文件。(2)有关键设备故障的应急措施。并能得到落实。
8．有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。使用血液存放环境符合规定，有监测记录。输血器械符合国家标准，“三证”齐全。血．袋按规定保存、销毁，有记录。一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
9．对血库领出血液进行检查核对。按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
10．有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
11．有控制输血感染的方案和执行记录。有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。有报废血液处理的制度与流程，并记录。受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
12．有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。职能部门会同输血科对输血不