4．充分利用院务公开栏、某某医院报、网站、电子滚屏、宣传展板等多种平台及时准确地公开各类信息。
十三、社会评价
1．定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，积极型改，持续改进工作，努力提高服务质量。
2．社会满意度测评体系合理有效、客观公正，积极探索建立第三方社会满意度测评。
第二篇 医疗质量
一、医疗质量管理组织
1．医院建立了完善的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 1.1．我院的医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等三级质控网（附件六：某某医院三级质控网络图）。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室和部门的质量与安全指标，负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。院领导分工负责督导、监管，各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能在制度与程序上提供必要的保障，有持续的改进的意见和措施。 1.2．科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。各科室根据质量管理办法开展质量管理与改进活动。
2．医院成立了质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供依据。 2.1．我院相关组织包括：医疗质量管理委员会、安全生产工作委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、科学技术管理委员会、伦理管理委员会、器械设备委员会、医疗事故鉴定委员会等。 2.2．医院质量与安全管理各部门在质量与安全管理中发挥各自作用。定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于4次，有记录。各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 ．
2.3．医疗、护理、质控办等职能部门根据医院总体目标，制定并组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
二、医疗质量管理与持续改进
1．制定医疗质量管理和持续改进实施方案及配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
2．制定医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
3．根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定了完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 4．医疗质量考核：
4.1．医疗质量考核是医院内部医疗质量安全评价控制体系的重要组成部分，我院医务部、
质控办负责医疗质量监督管理和持续改进，以缺陷考核的方式质控办具体负责全院医护技以及各职能部门工作的质量管理和考核，每月组织各临床科室业务骨干、质控员认真做好各部门的考核工作，有记录、分析、反馈、改进措施，并纳入绩效考核，落实持续改进方案并建立多部门质量管理协调机制。
4.2．医疗质量控制具体实施如下：①对运行病历质量、核心制度实施每月一次检查，对合理使用抗生素、输血病历实施每月一次检查，按质量检查标准进行评分，点评存在典型问题的科室和个人，并在质检通报上公示并实行奖励和惩罚。②对关键科室、关键时段、关键人员、关键环节实施不定期重点督查，排除安全隐患，保障医疗安全。③组织督促科室质控小组学习医疗质量和医疗安全的各种法律、法规；分析科室当前存在的重点问题，制定整改措施；积极参加科室的质控小组的活动；配合科室质控小组对医疗不良事件、医疗纠纷的讨论，界定每一例事件的责任并汇报医务科，力求达到扎根临床基层，深入调研，及时发现问题，处理问题，把医疗隐患消灭在萌芽状态。④与门诊、院感、医技实行联动机制，每月进行一次全面质量督查，保证检查质量。
4.3．严格执行医疗质量管理制度，重点是核心制度落实。我院医疗质量管理的核心制度有：首诊负责制；三级查房制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；手术分级管理制度；术前讨论制度：新技术、新项目准入制度；死亡病例讨论制度；危重病人抢救制度；查对制度：值班与交接班制度：病历书写规范与病历质量管理制度：患者知情同意告知制度；临床输血管理制度；护理分级管理制度；危急值报告制度：病案管理制度：处方管理制度；医嘱制度：围手术管理制度。经各级培训，我院医务管理人员和医护人员均能掌握核心制度主要内容：
4.3.1．严格执行首诊负责制，首诊科室在接待危重、急诊病人时根据病情进行详实的病史询问，处置得当，依据病情需要请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。 4.3.2．二级查房制度落实到位，住院医师每大至少查房2次，主治医师每大1次，副高以上医师每周至少二次，科主任全面查房每周1次，并及时记录。
4.3.3．能够严格按照疑难病例讨论制度，对于入院三天未确诊的患者，进行治疗组讨论；一周内未确诊的进行全科讨论：一周以上未确诊的，报医务科组织全院讨论；对于危急重病人随时组织全院会诊讨论，讨论内容及时记录于疑难病例讨论簿上，并将结论性意见记录在病程记录中，主持人及时修改并签名。
4.3.4．严格执行会诊制度，值班医师能切实做到急会诊1 0分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊48小时内完成。要求急诊及病房急会诊由主治医师及以上职称医师担任，会诊单填写规范，能够体现会诊的必要性，会诊严肃认真，确保会诊质量。 4.3.5．严格执行危重病人抢救和上报制度，危重病人抢救时，均有主治医师以上人员参与。病情复杂、情况危急的重大抢救及时报告科主任，并上报医务科，必要时由医务科组织相关学科会诊抢救。
4.3.6．严格执行手术分级管理制度，Ⅱ类以上的手术术前均有讨论（Ⅱ类手术治疗组讨论，Ⅲ类及Ⅲ类以上手术科室讨论，特殊情况由医务科组织相关科院内讨论），讨论的结论性内容记录在病程记录中，Ⅲ类以上手术同时记录于术前讨论本上，主持人及时修改并签名。重大、特殊手术执行上报审批制度、新手术严格执行准入制度。
4.3.7．严格执行死亡病例讨论制度，病人死亡后于一周内组织科室讨论，有病理检查者，待结果报告后进行讨论。讨论内容及时记录于死亡病例讨论本上，并将结论性意见记录在病程记录中，主持人及时修改并签名。
4.3.8．严格执行值班与交接班制度，科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态。一、二线班实行坐班制，三线班由科主任担任，确保联系畅通。交班记录详实，所有急危重病人、手术病人、新人病人和病情变化的病人均进行书面交班，必要时床头交接班，值班期间内的病情变化及处理情况，值班医生同时详细记录在病程录上。
4.3.9．严格执行查对制度，医师在书写医嘱和进行诊疗操作时严格执行查对与复核，内容包括病人姓名、床号、性别、所进行诊疗操作的程序，护理部执行医嘱认真做到“三查八对”，并建立有腕带识别系统和床头卡识别系统。
4.3. 10．我院制定了医疗质量责任追究制度，在出现投诉、医疗纠纷时及时由院方组织科技委员会相关专家讨论，作出责任认定，对相关人员责任大小进行相应责任追究。 4.3. 11. 2011年根据卫生部要求，认真落实了手术前风险评估制度和手术安全核查制度，并进行了连续跟踪督察，保证实施质量。
4.3. 12建立有药物、器械不良事件报告制度及报告流程，各级医护人员均能熟悉掌握相关知识，并严格执行。
4.3. 13．建立临床危急值报告制度，相关报告科室有检验、影像科、B超室、心电图室以及病理科，医技各部门人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。具体实施由医技功能科室电话通知临床科室，临床科室值班人员进行登记，并及时进行处理，处理结果记录于危急值报告专用记录本中。
5．有各专业I临床技术操作规范和临床诊疗指南，并对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
6．坚持“严格要求、严谨态度、严肃作风”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每年一次组织卫生技术人员考核。在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
7．建立了医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。制定了医疗风险管理方案。建立了不以处罚为目的的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
8．全面落实患者安全目标。开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
8.1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。 8.2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
8.3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工患者安全目标的知晓率>90%。
8.4．职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。 8.5．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到充分落实，全体员工有较强的患者安全服务意识。医院逐步形成人人参与的安全文化。
9．医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员接受了部分全面质量管理培训与教育，能应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，推进质量管理工作。
三、医疗技术管理
1．医院提供的医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（附件7：某某医院临床科室基本诊疗技术标准病历号）
2．我院医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立了医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定向业务主管部门报批。 2.1．有医疗技术管理制度。
2.2．落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
2.3．一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准口
2.4．开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。
2.5．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
2.6．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 2.7．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
2.8．有完整的医疗技术管理档案资料。职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
3．为加强医疗技术临床应用管理，建立了医疗技术准入和管理制度，以促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，切实保护人民群众健康权益，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和省卫生厅相关要求，根据我院实际情况制定第一类医疗技术项目审核制度并重新审核制定我院第一类医疗技术目录。为了确保该类医疗技术的安全有效实施，我院成立了高风险诊疗技术评估及授权委员会，全面负责第一类医疗技术的