2．感染性疾病科或传染病分诊点设置基本符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备主治医师任职资格，护士长具备主管护师任职资格。
3．有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容包括：(1)有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 (2)感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
4．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。
5．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练a有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。相关人员职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。
6．按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。各类医疗废物、污水处理符合相关规范。对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。院感办和总务科履行监管，对落实情况进行监督检查。医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。 7．专门部门和专职人员根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）>制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。相关人员定期接受培训、知晓有关规定。传染病报告责任落实到每一位医务人员。落实传染病报告责任奖惩制度。传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。医务科对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
8．定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。有全员传染病防治知识和技能培训的计划。定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：(1)传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。(2)传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。(3)传染病的处置规范与处置流程。(4)职业暴露的预防和处理等。根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。传染
病防治知识与技能考核合格率95%。传染病处置流程知晓率95%。
9．采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。有完整的教育、咨询资料。持续改进健康宣传和健康促进。
十、中医管理与持续改进
1．我院中医科为医院一级临床科室，科主任由副主任中医师担任，现有医师1 4人，其中副高职称以上3人，中级2人，初级9人，中医病房设床位20张，每床配备0.4名中医类别医师、0.4名护士。
2．中医内科及其专科均配有诊断床、脉诊、计算机；其中中医针灸推拿科还配有治疗床8张、多功能牵引床1张、熏蒸牵引床．2张、颈椎牵引椅5台等；中医肛肠科配有红外线肛肠治疗仪1台，诊疗过程严格执行《中医病症诊断疗效标准》、《中医中西医结合病历书写规范》。
3．根据医院的发展重点，我院中医专科现开设中医内科，中医骨伤科，中医针灸推拿科，中医妇科，中医肛肠科，中医肿瘤科等二级专业；并设颈肩腰腿痛l、不孕不育专病门诊。制定了中医优势病种诊疗方案，能够提供中医药服务的临床科室占我院临床科室的百分比达90%。
4．医院高度重视中医药工作，将其纳入医院整体发展规划，确定了以中医针灸推拿康复、治末病为中医药重点发展方向，成立了以院长为组长的中医药工作领导小组，每月如开一次中医药专题工作会议，并在院办公会上及时解决中医药工作的实际问题。制定中医药工作规划，纳入年度工作计划，努力创建综合医院中医药工作的实际问题。并于2011年由卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合授予综合性医院中医药示范单位光荣称号。 5．医院百亩医院工程建设即将投入使用，新的医院在环境设施，功能布局上得到极大改善，中医科也将注重规模建设，加大人才培养，我们坚持中西结合，中西并重，共同发展的原则，大力培养我院名医，名科，弘扬祖国医学，振兴中医事业。
十一、药事和药物使用管理与持续改进
1．医院按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理丁作。医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制，有药事管理工作计划和和年度工作总结并能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
2．我院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科基本标准”的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。我院无制剂室。
3．根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。
4．医院有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率<5%，我院抗菌药品种控制在35种。能定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少4次，无违规采购。定期评估药品储备情况。
5．医院建立了药品质量监控体系，有效控制药品质量。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99. 8%。每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结、落实整改措施。 6．有药品贮存相关制度，定期对库存约晶进行养护和质量检查。药品贮存基本设施与设备符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科基本标准”中相关条款的要求。
7．执行麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
8．对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
9．按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定药品调剂制度和操作规程。保障药品调剂的准确性。药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。为急诊科及病房应急用药，提供24小时×7天的药学调剂服务。 10.制定了药品召回管理制度。
11．建立了药品管理信息系统，并与医院整体信息系统联网运行。
12．我院有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。每月抽查500张门急诊处方和I00份左右的出院病历进行点评。有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。对不合理处方进行干预，对于严重违规者进行诫勉谈话，并有记录可查。定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。
13．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
13.1．有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，注册执业医师处方权、医师开具处方，药师调剂处方有明确规定。医师处方签名或签章式样，分别在医务科、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。不合理处方≤1%，处方药品通用名使用率达≥95%。
13.2．护士抄录用药医嘱及执行给药医嘱能遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。
13.3．已开具处方，并遵医嘱使用的药品均记入病历。
13.4．药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。设有用药咨询窗口，有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。调剂室年出门差错率≤0. 01%。
14．医师、药师能按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物。．
1 5．医院有抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科室负责人是本科抗茵药物临床应用管理第一责任人。
15.1．建立了完善的抗菌药物临床应用技术支撑体系，配备了有资质的感染专业医师，设置临床微生物室；配备资质的微生物检验专业技术人员：临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用。
15.2．我院严格落实抗菌药物分级管理制度。明确抗菌药物分级管理目录。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。有措施保证分级管理制度的落实。
15.3．制定了落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。建立了抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。我院抗菌药物品种34种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，无相似或者相同药理学特征的抗菌药物重复采购现象。有明确的抗菌药物品种启动临时采购的程序。抗菌药物购用品种、品规结构合理。
15.4．抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理，有明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制： I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例没超过30%,(1)住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。(2)I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
15.5．为加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。我院开展了细菌耐药监测工作，并定期发布细菌耐药信息。建立细菌耐药预警机制。
15.6．我院严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。有医师抗菌药
物处方权限制度与程序。有药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
16．实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序，有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施，对严重用药错误报告有分析，有整改措施。建立了药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 17．有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。
1 8．根据《医疗机构药事管理规定》，我院配设了一名专职临床药师，3名兼职临床药师，有工作制度和岗位职责，开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。 19．由药剂科科主任和具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检查，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。
20．对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。
十一、临床检验管理与持续改进
1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，我院临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构l临床实验室管理办法》，临床检验项目满足临床需要服务。对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，已委托合肥金域公司提供服务。 2．能提供24小时急诊检验服务。急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源a明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤1小时出报告。
3．检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 4．有新项目审批及实施流程。 (1)新项目开展前应收集相关的检验资料。(2)征求相关临床科室专家意见。(3)评估新项目开展的意义。(4)评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。(5)核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。(6)核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
5．有实验室安全管理制度和流程。检验科主任为实验室安全责任人。保存完整的安全记录。
6．实验室进行生物安全分区并合理，有明确的实验室生物安全等级标志。合理设计工作流程以避免交叉污染。
7．实验室配置了一定的安全防护设施。安全防护落实到位，建立了实验室工作人员健康档案管理。
8．有消防安全保障。
9．制订了各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
10．制定了针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品