良反应评价结果的反馈率为100%。输血科根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 13．由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。相关人员知晓本岗位的履职要求。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
14．医院正在准备开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。
15．按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定，医务人员熟悉并执行该规定，该规定执行率100%。
16．我院有相关规定要求医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血，制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。要求取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”，同意书中应明确同意输血次数，，《输血治疗知情同意书》入病历保存。输血治疗知情同意书签署率100%。
十六、血液净化管理与持续改进
1．我院血液透析室为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。按照《医疗机构血液透析管理规范》进行管理。
2．医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。血液透析室护士长由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任；有1名技师，具备一定的机械和电子学知识以及医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；上述岗位有明确职责。医师、护士和技师应具短期培训经历（有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。
3.血液透析室分区布局、设施设备基本符合相关规定。
4．按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。有质量管理制度和岗位职责，相关人员知晓其履职要求。对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。有设备的操作规范，使用者经过培训。建立透析设备档案，埘透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。有紧急意外悄况与并发症的紧急处理预案。
5．有医院感染管理的相关制度。有传染病患者隔离制度与具体措施。有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。院感办和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。院感办对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。 6．患者进入血液净化室前进行血．液传播性疾病检测。
7．医疗废物管理符合有关规定。
8．我院血液透析室设置14个透析单元，血液透析机符合国家要求，有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息、操作运行和维修记录等。在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。水处理设备符合国际要求。各种透析器材管理符合要求。
9．有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。透析液和透析粉符合国际。透析液配制有操作常规。科室按照制度和流程落实监督检查并记录。职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
10．有由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
11．血液透析室有运行数据收集的流程。有质量管理方面基础数据： 11.1血液透析机14台，专职医师3名、专职护士6名。 11.2 2011年度血液透析总例数：5747人次。
11.3 2011年度血透治疗总例次：5747(普通血透：5603，高通量血液透析99、单纯超滤例次：0)。
11.4 2011年度维持血透患者透析1年内死亡率为3.3%。
11.5 2011年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次：18。 11.6 2011年度可复用透析器复用率与平均复用次数：O。
11.7 2011年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数：O。 11.8 2011年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数：O。
11.9 2011年度维持性血透患者的死亡例数为8，血透转腹透例数为O，血透转肾移植例数：0。
11.10 2011年度血管通路类别：新建动静脉内瘘：16，中心静脉血透导管：5，动静脉直接穿刺：O，其他血管通路例次：O。
11 .11 2011年度血压控制（透析间期血压90/60-150/90mmhg）例数：54
11.12 2011年度患者主观舒适度评价达到70%。
12．相关职能部门定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。 13．职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
十七、病历（案）管理与持续改进
1．我院病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范并按照要求设置病案室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。设有病案室，配设计算机系统等相应的设施、设备，配置了病案管理人员以满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%.有从事医疗或管理的人员负责病案室。人员结构梯队满足医院需求。
2．有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。并对相关人员进行培训与教育。 3．医院规定医师要按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、住院患者病历。保存每一位来院就诊患者的基本信息。
4．为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
5．为每一位住院患者建立并保存病案。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。有唯一识别病案资料的病案号。有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
6．住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
7．病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
8．病案管理有序，去向明确，能保持病案的可获得性。(1)有方法控制每份病案，的去向。 (2)病案如果没有其他替代品，如影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。有3年病案存放的发展空间。 (3)对未归的病案有催还的实际记录。对病案使用期限和使用范围有明确的规定。患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%。
9．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为临床医师“三基 ”训练主要内容之一。病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。有实施培训与训练的完整记录、考核资料。新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率97%，病历书写考核合格率达98%。
10．有病历质量控制与评价组织。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。职能部门每月对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。院科落实整改措施，持续改进病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数100%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
11．我院采用卫生部发布的疾病分类ICD-IO与手术操作ICD -9-CM-3，对出院病案进行分类编码。对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。疾病分类编码人员有资质与
技能要求。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
12．有出院病案信息的查询系统。病案首页内容完整、准确。病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
1 3．有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
14．严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露，有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 15．医院有推进电子病历系统的建设的方案，但尚未执行电子病历。
十八、重点学科建设
1．重点学科建设是我院为适应各项工作发展的需要，提高医院整体水平，体现医院特色，展示医院优势，增强科学研究能力和社会服务功能的重要措施。医院以重点学科建设为龙头，推动医疗、科研教学的全面发展。
2．重点学科建设的目的是通过重点建设我院具有特色和优势的学科，逐步达到市级重点学科乃至更高层次重点学科的水平，并带动医院相关学科的发展，从而整体提升医院的学科建设水平和人才培养水平，为医院的可持续发展提供技术贮备和人才储备。 3. 2011年我院通过不断提高学科整体技术水平和专业技术队伍的培养，逐步形成自身的专业特色和技术优势，内分泌科、重症医学科、微创外科被授予宣城市第一周期l临床医学重点学科，泌尿外科、胸外科被授予临床医学特色专科。
4．以人为本，培养人才，锻炼队伍。通过重点学科建设，培养一批高素质、高水平的学科带头人及学术骨干，形成一支德才兼备、结构合理、特色鲜明、具有较高水平和能力的学科队伍。在重点学科的成员组成中，正高级职称人员1名，副高级职称人员4名，本科以上学历占90%以上；学科负责人医教研能力较强，学术造诣较深，学术态度严谨、工作作风扎实，在学术研究领域有一定影响。
第三篇 门急诊管理
一、预约诊疗服务
1．医院开展了电话、网络、现场等预约形式的预约诊疗服务，对专家门诊、专科门诊、普通门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2．门诊部负责统一预约管理和协调工作，有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
3．有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
4．建立与上级对口支援医院以及扶持合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
1．门诊布局结构优化，门诊管理制度完善：门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门牌标识清楚，门诊导诊指示线路图清晰；门诊有导诊、分诊、护送服务，配备轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施，便民措施落实到位；有缩短患者等候时间的措施，有急危重患者优先处置的相关制度与程序。
2．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新；保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更能提前告知患者；提供咨询服务，帮助患者有效就诊；门诊满意度调查表有专人统计其结果，每月纳入质量考评并奖罚。
3．根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，有门诊流量实时监测措施，能及时做好医疗资源的调配，有做好门诊和辅助科室之间的协调机制，有门诊突发事件预警机制和处理预案，工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程，快速反应能力得到锻炼和提高。
三、急诊绿色通道管理
l.急诊科布局、设备设施基本符合《急诊科建设与管理指南（试行）和<医院感染管理办法》的相关要求，设有内、外科专业，已经建成即将投入的新院将严格执行<急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求，逐一落实到位。
2．急诊科配备了足够数量的，具备独立工作能力的、熟练掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本操作技能的医护人员，固定的急诊医师不少于在岗医师的80%，急诊科护士梯队结构基本合理，固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，急诊科护士长由取得急诊专科护士任职资格的护师担任。
3．急诊医务人员全部经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士和技能要求”，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，有完整的年度培训计划和具体的落实措施。
4．急诊服务及时、安全、便捷，有较强的急诊分诊能力，制定统一规范的急诊（含