姓 名 工作单位 职 务 学历 通信地址 及邮编 导师姓名 导师姓名 性 别 职 称 所学专业 单 位 单 位 出生日期 政治面貌 任教学科 手机号码 职称及职务 职称及职务 贴照片 分值 学员自评 培养机构评分 师德表现 10 出勤率达% 学习表现 论文答辩情况 科研课题研究及成果情况 （批准立项单位请按立项书落款处公章填写） 批准立项立项 课题 主持或参立项 结题 课题名称 单位级别 编号 与情况 时间 时间 ﹡ 颁成果名称（仅奖本人排奖励级别 获奖日期 限政府奖） 单名 位 10 20 教研科研成果 15 发表论文（论著）情况 成果名称 （论文题目或书名） 荣誉奖（仅限政府奖） 奖励名称 刊号（CN/ISS所载刊物 N） 或出版社 或书号（ISBN） 颁奖单位 奖励级别 作者 排序 刊发或 出版时间 本人排名 获奖日期 教育业绩及 社会影响 （请列举说明） 20 示范辐射（请列举说明） 合计总分 1.是否组建校长工作室、教师工作室等相关平台以及各种配套资 源情况； 2.博客和个人网站（请提供网站地址）建设情况； 3.承担公开课、示范课、观摩课等教学任务情况或办学经验介绍、10 学术报告、主持开发课程、担任导师情况。 90-100分为优，60-89分为合格，60分以下不合格 100 本人学习总结,可附页 签名： 年 月 日 培养机构 考核鉴定意见 单位负责人： （公章） 年 月 日 负责人： （公章） 年 月 日 负责人： （公章） 年 月 日 项目办意见 项目领导小组意见
姓 名 工作单位 职 务 学历 通信地址 及邮编 导师姓名 导师姓名 性 别 职 称 所学专业 单 位 单 位 出生日期 政治面貌 任教学科 手机号码 出勤率达% 学习表现 论文答辩情况 20 职称及职务 职称及职务 10 贴照片 分值 学员自评 培养机构评分 师德表现 10 科研课题研究及成果情况 （批准立项单位请按立项书落款处公章填写） 批准立项立项 课题 主持或参立项 结题 课题名称 单位级别 编号 与情况 时间 时间 ﹡ 15 教研科研成果 颁成果名称（仅奖本人排奖励级别 获奖日期 限政府奖） 单名 位 刊号成果名称 （CN/ISS所载刊物 作者 刊发或 （论文题目或N） 或出版社 排序 出版时间 书名） 或书号发表论文（论（ISBN） 著）情况