主管部门
人员伤亡总数(人) 死亡
重伤
轻伤
□
其中:非本企业人员伤亡(人) 死亡
重伤
轻伤
4生产场所环境不良
5个人防护用品缺少或有缺陷
6没有安全操作规程或不健全
7违反操作规程或劳动纪律
8劳动组织不合理
9对现场工作缺乏检查或指挥错误
10教育培训不够、缺乏安全操作知识
11其它 □□
5触电 6淹溺 7灼烫 8火灾 9高处坠落 10坍塌 11冒顶片帮 12透水 13放炮 14火药爆炸
15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸
17容器爆炸 18其它爆炸
19中毒和窒息 20其它 □□
械
7轻工 8 纺织 9烟草
10电力 11 贸易12 建筑
13水利14 邮政15 电信
16林业17 军工18旅游
19化工 20 石化21 医药
危险种类:□ 1危险化学品 2烟花爆竹
起因物
1锅炉 2压力容器 3电气设备 4起重机械 5泵、发动机 6企业车辆7船舶 8动力传送机构9放射性物质及设备 10非动力手工具 11电动手工具 12其它机械 13建筑物及构筑物 14化学品 15煤 16石油制品17水 18可燃性气体 19金属矿物 20非金属矿物 21粉尘 22梯 23木材 24工作面(人站立面) 25环境 26动物27其它 □□
致害物 不安全状态 不安全行为
1煤、石油产品 21防护、保险、信号1操作错误、忽视安全、忽视警告
木材 3水 4放射性等装置缺乏或有缺2造成安全装置失效 3使用不安全设备
4手代替工具操作 5物品存放不当 物质 5电气设备陷
设施、工具、6冒险进入危险场所 7攀、坐不安全位置 6梯 7空气 8工作2设备、
8在起吊物下作业、停留 面(人站立面) 9附件有缺陷
矿石 10粘土、砂、3个人防护用品用9机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫
等工作 石 11锅炉、压力容具缺少或有缺陷
器 12大气压力 134生产(施工)场地10有分散注意力行为
11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,化学品 14机械环境不良
忽视其使用 15金属件 16起重□
12不安全装束 13对易燃、易爆等危险物品处理错误机械 17噪声 18
□□ 蒸气 19手工具(非
动力) 20电动手工具 21动物 22企业车辆 23船舶□□
单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期 年 月 日
43机斯) 9失爆 10吸烟 11
墩罐 12跑车 13轨道事电
44运故 14输送 15触电 16设
备伤人 17跑浆 18坠落 输
45放19触响瞎炮 20地质水21
老空水 炮
46水22地面水23煤自燃 24
设备引燃 害
47火25煤尘爆炸 26 CO中毒
27 窒息 灾
49其
□□ 它
□□
事故概况
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