持续改进机制。
十八、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意
见（试行）》，开展全员医德医风教育。
（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 （三）受理医德医风投诉，对投诉有调查、有分析、有反馈、有整改。
（四）定期进行病人和社会满意度调查，有分析报告并向全院公告。
第五章 医疗质量与安全
十九、组织管理
（一）建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人，每月专题研究医疗质量安全问题。指定专人和专职部门开展医疗质量与安全的监管及持续改进工作。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。
（二）建立多部门协调及沟通机制，确保医疗质量与安全管理组织有序运转。
（三）医疗质量与安全管理组织实施全面医疗质量管理，制定质量管理方案，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，提出改进建议，
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及时反馈，动态跟踪，不断完善。
二十、管理制度
（一）建立健全各项医疗制度，形成长效机制，严格监
控和落实。制定切实可行的全院医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、技术准入制度、病历管理制度、病历书写规范、危重病人抢救制度、查对制度、临床用血审核制度、医患沟通制度。
（三）认真执行病历书写基本规范及管理制度，中医临床科室执行中医病历书写基本规范，建立健全病历质量检查考核制度。
（四）开展全员医疗质量和安全教育。
（五）建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。
（六）建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。 二十一、“三基、三严”培训与管理
（一）制定全体业务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有
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完整的培训和考核记录。
（二）全体业务人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。
（三）建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案。
（四）医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。 二十二、落实病人安全目标
（一）以病人为中心，建立健全病人安全目标和相关管理制度。
（二）严格执行查对制度，准确识别病人的身份。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。
（三）严格执行特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
（四）严格执行手术安全核查制度，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。
（五）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
（六）规范药物管理，提高用药安全性。
（七）落实疾病诊疗规范，提升诊治水平，确保医疗安全与质量。
（八）建立临床“危急值”报告制度。根据医院实际设
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立“危急值”项目。
（九）防范病人（特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾病人）跌倒、坠床等意外事件的发生,防范病人压疮的发生。
（十）认真执行医疗安全（不良）事件报告制度。 （十一）加强病人健康教育。 二十三、临床医学、医技技术能力
具有与其功能任务相适应的临床医学、医技技术能力。 （一）县级综合医院临床医学技术项目（见附件1）。 （二）县级综合医院医技科室技术项目（见附件2）。 至少能够开展75%以上附件1所列临床医学技术项目和75%以上附件2所列医技科室技术项目。必须能够开展所有基本技术项目。
开展新技术、新业务要符合国家关于医疗技术分级管理的规定。
（三）加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔、培养与激励制度。
二十四、急诊管理
（一）急诊科应设立为独立的医疗区域，全年提供24小时连续服务。儿童与成人急诊应分设或有专门的儿童诊间，急诊设预检分诊，抢救室、观察室和治疗室。导向标志和标识应醒目、具有夜间识别功能。
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（二）急诊科室设臵合理，药剂、检验、医学影像、挂号收费等医技和辅助部门应具备与急诊相适应的服务能力。标准化配臵急救设备和药品，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。
（三）加强与乡镇卫生院急诊、急救转诊服务，建立与120联动协调制度，实行并确保急诊“绿色通道”畅通，方便救护车辆出入。
（四）急诊专科医护人员相对固定并经过专门培训和考核，能够胜任急诊抢救工作。急诊固定人员不低于75%，非固定人员轮转时间不少于半年。
（五）制定急诊质量全程监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范，开展急诊服务质量的持续改进。
（六）建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程与规范，及时救治急危重症病人，提升临床诊断和急救处臵能力。
二十五、门诊管理
（一）落实门诊管理职能，有专人负责开展门诊服务质量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标。
（二）按一级和二级分科设立门诊，可设有专病门诊和
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