（四）有介入诊疗器材登记管理制度，器材来源可追溯，建立数据库，实施动态监管。介入诊疗器材使用符合规范。
（五）制订和落实介入诊疗项目的知情同意制度。
第六章 护理管理
四十、护理管理组织体系
建立健全与医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系，设立护理部，实行院长领导下的护理部主任负责制，负责全院护理工作。
四十一、护理管理制度
（一）护士按照规定取得护士执业证书。急诊、ICU、血液透析、手术室等专业岗位护士经过专业培训。
（二）制定和执行以下制度：各级各类护士岗位责任制度；分级护理制度；查对制度；值班、交接班制度；执行医嘱制度；消毒隔离制度；护理文件书写制度；护理差错和安全事件登记报告制度；特殊药品和急救物品管理制度；卫生宣教制度；病房、门诊、手术室、特殊护理单元管理制度。
（三）有相应的疾病护理常规、护理技术操作规程、护理服务规范，并认真执行。
四十二、护理服务质量
（一）制定护理工作规划及实施计划。有护理质量控制标准和质控措施。
31
（二）加强环境管理（包括门诊、急诊、病房等），保持环境整洁、安静、舒适；要求布局合理，清洁与污染物品严格分开放臵；基本设备齐全、适用；床单位物品齐备。
（三）强调重点部门护理管理，手术室、重症监护病房、血液透析室、消毒供应部门、新生儿室护理管理符合要求。
（四）落实服务质量管理。护士具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范；对实施围手术期护理的病人，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查护理措施到位；密切观察病人病情变化，及时与医师沟通。
（五）规范临床护理服务，实行责任制护理，实施整体护理。临床护理工作体现人性化服务，落实病人知情同意与隐私保护；提供与病人的病情和生活自理能力相适应的护理
服务，护理措施到位。
第七章 对口支援工作
四十三、与三级医院建立对口关系
（一）成立以医院主要负责人为组长的管理机构，确定专人负责“万名医师支援农村卫生工程”项目和城乡医院对口支援的日常工作。
（二）与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系，确定对口支援的工作目标和年度计划。
32
（三）根据当地疾病谱，确定对口帮扶的重点科室及其年度任务和具体措施，定期会商工作情况。
四十四、业务工作管理
（一）在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。
（二）组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。
（三）选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干和领军人才。
（四）按照医疗技术分类分级管理的规定，开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围。
（五）有条件的医院与三级医院建立病理、影像等远程诊断、会诊系统，发挥现代信息技术的作用。
（六）完善医院管理制度，加强对医疗活动的管理，规范临床诊疗行为。
（七）做好对口支援工作的信息收集与报送工作，对工作绩效进行评估。
（八）完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。
四十五、发挥对乡镇卫生院的带动和辐射作用 （一）对乡镇卫生院、村卫生室进行业务技术指导，帮助开展适宜技术，参与和指导基层预防保健工作。
33
（二）承担乡镇卫生院卫生人员的专业培训任务。 （三）选派技术和管理人员，积极参加对口支援乡镇卫生院的工作。
第八章 监督评价
四十六、院务公开
（一）建立院务公开制度，向社会主动公开需要社会公众广泛知晓或者参与的信息，反映医院设臵、职能、工作规则、办事程序等情况的信息，其他依照法律、法规和国家有关规定应当主动公开的信息。
（二）指定机构负责本单位信息公开日常工作，并向社会公开相关联系方式。
（三）建立健全信息发布保密审查机制。
四十七、病人满意度调查
（一）采取出院随访和出院后追访方式对住院病人进行满意度调查。
（二）每1-3个月对住院病人进行1次满意度问卷调查。 （三）满意度调查内容包括医疗质量、服务态度、服务流程、诊疗环境、尊重保护病人的隐私权、价格信息公开等。病人能独立判断完成满意度问卷调查。
（四）评审时选择调查对象的数量不少于出院病人数的3%，不低于50人。
34
（五）每年至少召开1次医患沟通座谈会。 四十八、社会监督评价
（一）医院定期收集社会对医院服务的意见和建议。 （二）邀请10名左右有代表性的人员担任医疗服务社会监督员，鼓励和支持其开展工作。
（三）每年至少召开1次社会监督员会议，听取意见建议，共商整改措施。
（四）每年进行1次社会满意度调查，有人大、政协、媒体和社区居民代表参加。
（五）每年至少2次征询业务联系单位的工作意见和建议。
四十九、医院职工满意度调查
（一）建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。
（二）调查内容包括：职工对工作环境（办公环境和劳动保护）和生活条件满意度；职工对医院领导的工作作风和对医院管理与发展的满意度；职工对个人职业发展规划的满意度等。
（三）每年召开1次职代会，听取院级领导述职述廉，进行民主评议；审议上年度医院工作报告和职工意见整改情况；研究通过医院管理与发展的重大事项。
（四）评审时选择不少于20名医院职工进行医院职工
35