N1：锁骨上窝以上单侧淋巴结≤6㎝ N2：锁骨上窝以上双侧淋巴结≤6㎝ N3a：淋巴结﹥6㎝ N3b：锁骨上窝淋巴结转移 M：远地转移 M0：远地无转移。 M1：远地有转移。 分期： I T1N0M0 IIA T2N0M0
IIB T1N1M0, T2N1M0, T2bN0~1M0 III T1N2M0, T2N2M0, T3N0~2M0 IVA T4N0~2M0 IVB 任何T，N3M0 IVC 任何T， 任何N，M1
凡有五官症状或有头痛，颈部肿块或普查EB病毒抗体效价尤其是EA-IgA效价明显增高者，均应进一步行鼻咽部检查。
鼻咽镜检查 1. 前鼻镜检查。 2. 后鼻镜检查。 3. 纤维鼻咽镜检查。 影像检查
1. X线 鼻咽侧位片、颅底片、颈静脉孔片、舌下神经孔片、蝶窦侧位体层片及鼻咽钡浆造影片是过去诊断鼻咽癌常规影像检查，目前已常被CT和MRI取代。肺正侧位片和骨痛处X线平片仍然是目前排除转移的基础检查。
2. CT/MRI检查 可清楚显示鼻咽腔内病变，更可清楚显示病变腔外侵犯的部位，范围大小，深在的转移淋巴结及骨、肺、肝的转移情况，对病变分期，治疗方案设定、预后估计，随诊等都大有帮助。
3. B超检查 有助于对颈转移淋巴结、肝转移的诊断。
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4. 放射性核素骨显像 协助诊断骨转移。 血清学诊断
鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗体VCA-IgA和EA-IgA效价增高，可应用于①普查；②协助对原发灶不明的颈淋巴结转移的诊断；③鼻咽癌患者放疗前后随诊；
病理学检查
肿瘤组织病理检查是确诊鼻咽癌的唯一定性手段，治疗前必须取得。取材部位首选鼻咽，若鼻咽重复活检阴性或鼻咽镜未见病变的才做颈部淋巴结的活检。颈淋巴结活检应取单个的，估计能完整切下的行切除活检为好，不宜在一个大淋巴结上切取或反复穿刺活检。 三、治疗
（一）首次治疗方案的选择
1. 常规选用连续放疗。
2. 早期病例T1~2N0~1可选用外照射+后装腔内治疗。
3. Ⅲ-Ⅳ期病例，但无远处转移者可选用放疗+增强或超分割治疗，也可选择放疗加化疗综合治疗。
4. 晚期病例出现远处转移者以化疗为主，适当配合姑息性放射治疗。 （二）放射治疗程式与照射剂量
1. 常规使用连续放射治疗，每次DT2Gy，每周5次，鼻咽总量DT66-70 Gy/6.5-7周。 2. 对年老体弱或放疗反应严重者才适当考虑分段放射治疗，第一段DT40 Gy/4周，休息1-3周，第二段DT26-30 Gy/2.5-3周。
3. 超分割放疗每次DT1.2 Gy，一日两次，间隔6小时以上，总量DT66-70 Gy。 4. 外照射+后装治疗，外照射DT50-60 Gy/5-6周，后装治疗2-3次，每周一次，每次DT8-10 Gy。
5. 颈淋巴结阳性者根治量DT56-60 Gy /5.5-6周；颈淋巴结阴性者预防量DT46-50 Gy/4.5-5周。
（三）根治放疗后残留病例的处理
1. 鼻咽原发灶残留 局限鼻咽腔、咽旁且颅底阴性者，后装治疗2-3次，每次8-10 Gy，每周一次；残留病灶广泛者，可考虑作缩野照射，每次2 Gy，每周5次，总量10-20 Gy。
2. 颈淋巴结残留 放疗结束后残留灶≥1cm，可即给予深部X线或线缩野照射，每次2Gy，每周5次，总量10-20 Gy/1-2周。观察3个月后仍不消退者，可给予手术切除或颈淋
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巴结清扫，术后疑有亚临床病灶者给予照射25-30 Gy。 （四）根治性放疗后复发病例的处理
1. 放疗后≥6-12个月局限鼻咽腔微小病灶复发者，可考虑后装治疗3-4次，每次10 Gy，每周一次。
2. 放疗后≥6-12个月，复发越出鼻咽腔者，外照射40 Gy+后装治疗2-3次，每次10 Gy，每周一次。
3. 放疗后一年以上复发者则按第二程根治性放疗处理。
4. 复发病例合并有放射性脑损伤时禁忌再程外照射放疗，可选用颞浅动脉插管化疗、全身化疗或补充后装治疗等。 （五）放射治疗的实施
1.常规体外放疗布野原则和常用照射野
⑴ 布野原则：原发灶布野：除局限于鼻咽腔内1-2个壁的早期限局性小病灶T 1NO 可选择采用面颈分野照射外，其余必须先把颅底、鼻咽咽旁，上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，经照射到DT 36Gy –40Gy时，肿瘤有缩小后再行分野照射。尽量不在肿块上分野。
颈部预防照射：临床触诊淋巴经N0-1 者预防照射到锁骨上区,N2-3者预防照射到锁骨下区，如果颈淋巴结巨大，融合固定，皮肤浸润等导致逆流转移可能时或病理属未分化癌者，则还应加颏下、颌下区预防照射。 ②常用照射野
1）面颈联合野：适应征：除局限于鼻咽1-2壁的T1No外，余各期初程放疗均属首选。 2）耳颞部侧野（耳前野）
适应征：①局限于鼻咽腔内1-2壁的早期T1No病变，可全程设面颈分野照射；②面颈联合野照射已达36-40Gy，改为面颈分野照射时用；③疗后鼻咽局部复发再程放疗者。
3）面前野
适应征：①病变向前上侵犯至前筛，一侧眶内球后、前颅窝底、额窦；②病变向前侵犯鼻腔、上颌窦区。
4）耳后野
适应征：对一侧或双侧茎突后间隙和/或岩骨、枕骨体受侵，后组颅神经受损时用该野作补充照射。
5）全颈切线野
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适应征：①早期的T1No病变，采用面颈分野照射；②面颈联合野剂量完成后改为面颈分野颈部照射者。
6）下半颈锁骨区野
适应征：颈部淋巴结区预防照射 2. 后装腔内放疗
适应征：①初程根治性放疗的T1-2病变;②首程根治性放疗后鼻咽腔内有肿瘤残存（经病理证实）；③局部复发再程放疗。
3. 立体定向放射治疗
适应征：①鼻咽腔残存癌或复发癌，病变位于一侧壁或全鼻咽腔；②较局限的颅底受侵、海棉窦受侵、蝶窦及后组筛窦受侵；③鼻咽咽旁间隙受侵、咽后间隙受侵，或上至颅底，向下沿至口咽咽旁间隙受侵等，可考虑选用立体定向放射治疗推量或单纯采用分次立体定向放射治。
4. 调强适形放疗
适应征：①全程根治性治疗；②常规外照射半量时，后半程推量照射；③常规近根治量或达根治剂量时肿瘤残存补量照射；④首程常规外照射后复发时再程治疗。 （六）化疗
鼻咽癌大部分为低分化鳞癌及未分化癌，对许多单一抗癌药如5-FU、cisplatin、BLM及adramycin均有一定的敏感性，这些药物可作为单药使用亦可联合使用。鼻咽癌的化疗包括诱导化疗，同期放化疗，放疗后的辅助化疗。
适应征：鼻咽癌患者属于以下情况之一，且全身状况允许者，可选用化疗：①颈部转移灶较大者及晚期患者(Ⅲ、Ⅳ期)；②经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；③肿瘤在放疗后消散一段时间出现局部复发或远处转移者。 （七）手术
原则上手术不作为鼻咽癌治疗的主要方法，其适应症亦及其有限。
适应征：①、放射治疗后鼻咽腔复发或鼻咽旁轻度受侵，病灶局限一壁或相邻两壁；②、根治量放疗后鼻咽原发灶残留，观察3个月后尚未消失者；③、分化较高且对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌、鳞癌Ⅰ、Ⅱ级等；④、颈部转移灶经根治量放疗后残存者。
禁忌征：①肿瘤浸润颈动脉鞘区及其内容；②肿瘤浸润颅底/颅神经，或颈椎骨质破坏；③远处发生转移；④全身情况欠佳或肝肾功能不良者。
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第二节 上颌窦癌
一、定义
上颌窦癌（carcinoma of the maxillary sinus）为鼻旁窦恶性肿瘤之一，较为常见，约占恶性肿瘤的1.6 ～3.5，男性为多，占男性恶性肿瘤的7～8位，多见于40～50岁，绝大多数为鳞状细胞癌占70％－80％，其次为腺癌，此外尚有囊性腺样上皮癌和未分化癌、淋巴瘤及软组织肉瘤等。早期肿瘤局限于某一解剖部位，晚期肿瘤浸润，很难区分为鼻腔或鼻旁窦恶性肿瘤。其预后不良，5年生存率仅达30～40％。因上颌窦癌的早期诊断常常是治疗能否成功的关键，所以临床医师应有高度的警惕性，应注意与牙周病、根尖病、慢性上颌窦炎等相鉴别。 二、诊断
多原发于上颌窦内，故早期症状常不明显，及至破坏骨壁，侵入邻近器官，出现颜面外形改变后，始被注意。 （一）早期症状
1．鼻衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。
2．疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。 （二）晚期症状
1．癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状。 （1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。
（2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。 （3）向底壁侵犯牙槽骨，则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。
（4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。 （5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。 2．头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。
3.可有颌下及颈部淋巴结转移，有时可转移至耳前及咽后淋巴结。 （三）Ｘ线摄片或CT检查
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