化疗的反应，有助于估计手术切除的可能性，能够检出纵隔内、胸膜或肺内转移灶，并决定纵隔肿物诊断穿刺活检的最佳途径，对确定放射治疗的照射也是必要的。
3. 可选择检查 MIR检查 此项检查能准确分辨纵隔淋巴结和血管，同时能三维立体观察纵隔肿瘤与大血管及心脏的关系，对后纵隔能观察肿瘤与脊柱和脊髓的关系，并清楚观察肿瘤是否侵犯心血管、胸壁、肺及脊柱，有利于识别残留肿瘤与纤维化。
纵隔超声波检查 有助于实性与囊性病变的鉴别，阳性率达70%.
经皮针吸活检 是一种简单而有效的可获得组织细胞学或病理学诊断的方法，但此项检查不适合淋巴瘤。
放射性核素
131
I扫描 可用于胸内甲状腺肿瘤及甲状腺肿的诊断，其阳性率达55-89%。
胸腔镜检查 对后纵隔肿瘤有时颇为实用。
纵隔镜检查 适用于气管前、气管旁、左无名静脉及右侧支气管上动脉区肿大淋巴结的活检。
睾丸超声检查 用于纵隔生殖细胞瘤患者。
其他 支气管造影、心血管造影、纵隔充气造影、支气管镜、食管镜及可触及的锁骨上淋巴结活检等。
实验室检查 血常规、血生化、尿分析，可疑生殖细胞肿瘤时，建议行β-HCG,AFP,cEA,LDH等检查。可疑胸腺瘤时建议行乙酰胆碱脂酶受体放免测定。 四、治疗
（一）外科手术是绝大多数纵隔肿瘤的首选治疗方法。 （二）放射治疗
1. 单纯性放射治 诊断性放射治疗主要用于经临床仔细检查未能取得病理证实的病人，或上腔静脉压迫综合征患者，压迫症状明显的减症性放疗。此方法常用于前、中纵隔的巨大肿瘤，压迫症状明显又不宜手术治疗的患者。放疗方法可采用前后野或单前野，给予DT10-20GY/1-2W，应强调至少每周透视1-2次，注意观察肿瘤消退情况。
2. 根治性放疗 适应症为淋巴类肿瘤、不宜手术的患者或已经手术的浸润型胸腺瘤和精原细胞瘤。一般采用多野等中心照射，使用CT 扫描图，通过计算机制作治疗计划。总剂量根据不同病理类型和放射敏感性而定，依肿瘤消退情况及时缩野。
3. 姑息性放疗 目的是解除病人痛苦和环节压迫症状，主要用于晚期病人。一般采用单前野或前后对穿野，给予肿瘤吸收剂量DT20-40GY/2-4W。
33
4. 与手术综合的放射治疗 术前放疗不常用于纵隔肿瘤，有时用于临床诊断为非淋巴瘤类肿瘤，估计单纯手术困难的病人，为提高手术切除率，采用前后野或多野技术，给予DT30-40GY/3-4W，注意在手术切口部位放射剂量不要太高，放疗后2-4周进行手术。术后放疗常用于浸润型胸腺瘤和精原细胞瘤术后，或其他纵隔肿瘤术后肿瘤残留（术中已用金属标记），一般术后2周给予局部放疗，剂量根据不同病理类型而定。 （三）化学治疗
采用以铂类药物为主的联合化疗方案。
34
第三章 消化道肿瘤 第一节 食管癌
一、定义
食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤。占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。但近年来40岁以下发病者有增长趋势。
食管癌病变部位分段标准：按UICC1987年分段标准分为：
颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，长约5cm，距门齿约18 cm。 胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，长约6cm，距门齿约24 cm。 胸中段：气管分叉至贲门口全长中点上1/2，距门齿约30-32cm。
胸下段：气管分叉至贲门口全长中点下1/2，距门齿约40-45cm。跨段病变以病变中点归段。
中段食管癌较为多见，下段次之，上段较少。 食管癌的蔓延及转移途径：
1. 直接浸润 由于食管外膜为疏松结缔组织，与周围结缔组织连续，故食管癌侵入外膜时可累及邻近器官。最常见为气管及支气管，其次为主动脉及心包。
2. 淋巴结转移 食管粘膜层、粘膜下层和外膜内的淋巴毛细管交汇成网，且因食管癌原发部位和病期的早晚不同，转移淋巴结的阳性率也有差异。上段食管癌锁骨上颈部淋巴结转移率为46.3%，中段食管癌为29.2%，下段食管癌为27.2%；纵隔淋巴结转移率分别为56.1%、53.0%和58.0%；贲门旁淋巴结转移率分别为12.2%、37.5%和70.4%。
3. 血行转移 随着检查设备的更新和技术的提高，远地转移的阳性率也随之提高，最常见的转移部位为肝和肺。 二、分型
可根据临床表现及病理分型 （一）食管癌的早期症状
为非特异性，时隐时现。
1. 咽下梗噎感 最多见占51%-63%，在大口吞咽干性食物和其他不宜嘴嚼完善的食物较为明显，可自行消失或重复出现。
35
2. 胸骨后不适或闷胀感 与食管癌早期的粘膜糜烂或浅溃疡有关。以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。
3. 食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉。 4. 食管内异物感 约20%的病人有此症状。 5. 咽喉部干燥和紧缩感 约30%的病人常有此症状。 （二）中晚期食管癌的症状
1. 吞咽困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状。
2. 颈部或锁骨上肿物 是较常见的淋巴结转移部位。
3. 其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。
食管癌病理分型
髓质型：髓质型最常见（56%-61%），癌组织主要向食管壁内扩展，食管壁明显增厚。癌的上下呈坡状隆起，表面常有深浅不一的溃疡。癌组织多累及该段食管周径之大部或全部。绝大多数病例癌已侵透食管肌层或已达食管纤维组织中。髓质型又分为善型、中间型和凶型。
蕈伞型：（12.1%-17%）癌组织常呈卵圆形并突向食管腔内类似蘑菇状。多数病例的癌组织并不累及食管全周，仅侵犯食管壁的一部分或大部。
腔内型：（3.3%）肿瘤突向食管腔内呈圆形或卵圆形隆起，无蒂或有蒂，与食管壁相连。肿瘤表面常有糜烂或浅溃疡。
溃汤型：（11%-12.6%）癌组织常累及食管壁的一部分。癌组织很薄，在食管内形成一个较深的溃疡。溃疡边缘稍高起，底部多数穿入肌层或食管壁周围纤维组织中。
缩窄型：（5.5%-8.5%）病变癌组织呈明显的狭窄与梗阻，局部食管壁常常缩短。病变几乎累及食管壁的全周。肿瘤一般在3-5cm。癌组织向食管壁内及食管两端呈浸润性生长和明显的增厚，癌组织易穿透肌层，病变上段食管明显扩张。
一般认为蕈伞型和腔内型对放射线敏感，髓质型中等敏感，缩窄型较抗拒。 三、诊断 病史 推荐检查 X线钡餐检查：
食管X线钡餐检查可显示钡剂在癌肿部位的停滞，病变段钡流细窄；食管壁僵硬，蠕
36
动减弱，粘膜纹变粗而紊乱，边缘毛糙；食管腔狭窄而不规则，梗阻上段轻度扩张，并可有溃疡壁龛及弃盈缺损等改变。 纤维食管胃镜检查：
可直接观察癌肿的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。 食管CT扫描检查：
CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度一般为3-5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。可显示肿瘤与管腔的关系、肿瘤的最大浸润深度及外侵的情况。据报道82%以上的肿瘤偏向管腔一侧。
上腹部B超或CT检查：了解肝脏及腹膜后淋巴结有无转移。
可选择检查：胸部或腹部MRI检查、有骨疼痛症状及体症的ECT检查、PET检查等。 四、治疗
目前比较肯定的治疗食管癌有效的方法有：①手术：②放疗：③综合治疗（包括放疗+手术：放疗+化疗+手术：化疗+手术：手术+放疗）。
根据病期早晚、病变部位、年龄大小、一般身体状态来决定治疗方法。但手术治疗仍为首选治疗。
食管癌的放射治疗
食管癌手术治疗有较明确的适应症，能根治性手术治疗的病人仅占全部病人的1/4。 如果肿瘤位于颈段、上胸段，肿瘤有明显的外侵或已有明显的淋巴结转移，或有并发症如较严重的心脏病等不适合手术，或病人坚决拒绝手术，可采用放射治疗。
放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的治疗手段之一，适应症较宽。放射治疗以外照射为主，腔内治疗仅作为辅助治疗手段之一，补充外照射的局部剂量和姑息治疗。
1. 根治性放射治疗 目的是希望局部肿瘤得到控制，获得较好的效果。
2. 姑息性放射治疗 目的是减轻痛苦，骨转移的止痛放疗，转移淋巴结压迫症状的缓解，缓解进食困难延长寿命。 治疗方法
治疗前常规检查食管钡餐片、食管镜检、CT、心电图、肝肾功能及血常规化验。 放疗前可采用PF方案化疗1-2周期，血相正常开始放疗，其间加用小剂量顺铂（PDD20mg/次，2次/W），放疗可全程常规照射，也可后程加速超分割照射，150cgy/f，2f/d，间隔6
37