3. 未分化癌 约占15％，多见于老年人。此型发展迅速，属高度恶性。发病早期即可发生局部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，并常经血液转移至肺、骨等处。
4. 髓样癌 少见。多发生于滤泡旁细胞（C细胞），分泌大量降钙素。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可血行转移到肺。 三、诊断 （一）病史及症状
发病初期多无明显症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时肿块上下移动度减低。晚期常压迫喉返神经、气管、食管，产生声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难；有些病人的甲状腺肿块并不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。
（二）推荐检查
1. 颈部CT 2. 胸部CT
3. 甲状腺同位素显像 4. 腹部B超 5. 骨ECT 6. 甲功 7. 吸碘率 (三)可选择的检查
1. 颈部MRI 2. 胸部MRI 3. 血、尿、粪常规 4. 肝、肾功能 四、治疗 （一）治疗原则
1. 甲状腺癌的首选治疗方式为手术切除。不论病理类型如何，只要有指征就应尽可能地手术切除，并以甲状腺全切或次全切除术式为宜。
2. 乳头状腺癌和滤泡状腺癌：这两种病理类型具有高浓缩吸收131I的功能，所以对术后微小残存或复发转移者可行131I治疗，一般不行术后放疗。目前国外常用的治疗方法为：
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行甲状腺次全切或全切术。术后4周常规行131I扫描，如甲状腺区域外无任何吸收区，定期复查甲状腺扫描即可；如有超出甲状腺区域外的吸收区存在，常规给予3﹒7GBq（100mCi）的131I，远期效果甚佳，且不良反应有限，即使再次复发，也不影响下一步的治疗。
3. 髓样癌 治疗为甲状腺次全切除术加颈清扫术，对手术不能全切者应行术后放疗。 4. 未分化癌 由于本病发展迅速，绝大多数病人在确诊时已无法手术切除，可行高剂量放疗以暂时控制瘤体生长、缓解症状，但不能根治，多于半年内死亡。但对于有手术指征者仍应争取手术切除，术后常规行放疗，个别病人仍可长期存活。未分化癌对化疗有一定敏感性，对有广泛转移者可以应用。 （二）放疗技术
1. 放疗适应症 甲状腺未分化癌可首选放疗。手术切缘阳性或残留者，尤其是不摄取131I的甲状腺癌、广泛淋巴结转移、包膜受侵。
2. 靶区的确定 靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定。一般而言，对高分化癌用小野，低分化或未分化癌用大野。由于甲状腺床位居舌骨至气管分叉水平之间，且颈部淋巴结很少发生舌骨水平以上的转移，所以甲状腺癌照射野应包括全部甲状腺体及淋巴引流区域，上界至舌骨水平即可，下界可根据具体病变范围而定。但对未分化癌而言，上界应至下颌骨下缘上1cm包括上颈部淋巴结，下界应至气管分叉水平包括上纵隔淋巴结。
3. 定位 最佳体位为仰卧位，头垫合适角度的头枕，面罩固定。高分化癌设野以小野充分包括病变为原则，下界最低至胸骨切迹即可。但分化差的癌，下界应至气管分叉水平。
4. 常用的照射技术：
(1) 两前斜野交角楔形照射技术：机架角分别为300°和60°，楔形板都为30°。 (2) 电子线单前野照射：根据TPS，选用合适厚度的蜡块、油纱等充填物，可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量分布，而脊髓则处于低剂量区。但应注意该方法的皮肤反应较大，所以一般不能单独给予根治剂量，可与高能X射线配合使用，以达到根治剂量。
(3) X射线与电子线的混合照射技术：先用高能X射线大野或单前野照射，DT36Gy时颈前中央挡铅3cm，继续X射线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内。
(4) 小斗篷野照射技术：小斗篷野照射技术是一种前后野对穿技术，均用高能X射线，前野颈髓不挡铅而后野颈髓挡铅，两野每日均照，前后野的剂量比例为4：1。剂量参考点
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选在颈椎椎体前缘左右。DT40Gy时，脊髓受量仍可在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及上纵隔均可得到满意的剂量供应。最后加量时将下界上移至胸骨切迹水平，改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。
(5) 以上的几种常用照射技术，在实际应用过程中，应根据病人的具体情况而采用合理的照射野，同时也可在同一治疗过程中分别采用以上不同的照射技术而完成放疗总量。在剂量实施过程中，按常规剂量分割方式：分次剂量2Gy，每天1次，每周5次，大野照射50Gy，然后缩野针对残留区加量至60～70Gy，注意脊髓量勿超过耐受量。
第二章 胸部肿瘤 第一节 肺 癌
一、定义
原发性肺癌（primary bronchogenic carcinoma）是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内已成为癌症死亡的主要原因。吸烟是肺癌的主要危险因素，被动吸烟患肺癌的相关危险也增加，环境污染与发病有关。男：女为4-8：1，年龄大多在40岁以上。 二、分型
根据WHO分类，肺癌可分为两大类：非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌 （SCLC）。NSCLC是最常见的肺癌类型，占肺癌的80%到85%，该类型有3种亚型：
1. 鳞状细胞癌
2. 腺癌（包括细支气管肺泡癌） 3. 大细胞未分化癌
SCLC占所有肺癌的15%到20%。小细胞肺癌的其它名字有燕麦细胞癌、小细胞未分化癌和低分化神经内分泌癌。
其它类型的肺癌：还有一些其它罕见的肺癌类型如恶性间皮瘤，一类由来源于胸膜的癌症，其治疗与SCLC和NSCLC都不一样。 三、非小细胞肺癌的诊断
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临床表现：
1. 咳嗽 2. 胸痛 3. 血性痰 4. 气短
5. 不明原因的发热
6. 反复发作的支气管炎或者肺炎
7. 肩痛伴有数个手指的麻木，伴或者不伴有眼睑下垂 8. 声音嘶哑 9. 体重减轻
10. 头痛，视力和声音发生变化 11. 癫痫发作
12. 手或者脚无力或者麻木，头昏 13. 骨痛
14. 体表肿块，由癌症扩散到皮肤、颈部或锁骨上淋巴结所致
15. 副癌综合症：肥大性骨关节病、异位激素分泌、高钙血症、皮肤、神经肌肉综合症、类癌综合症等。 基线评估：
1. 病理诊断：、肺穿、胸膜、、手术探查、痰细胞学。 2. 病史和查体（包括机能状态（ECOG）或PS评分及体重下降 3. 胸、上腹CT（包括肾上腺） 4. 血常规、肝、肾功能 治疗前评估：
1. 肺功能检查 2. 支气管镜检 3. 纵隔镜（I期除外）
4. PET (I期除外，如果不能做PET，建议脑MR+骨扫描) 5. 脑MR（I期除外） 通过以下途径病理学证实N3：
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1. 纵隔镜
2. 锁骨上淋巴结活检 3. 胸腔镜 4. 细针穿刺活检 5. 纵隔手术活检 四、TNM分期及治疗原则
I期（T1N0, T2N0）\\ IIA期(T1-2N1）
初始治疗：手术切除肿瘤并且寻找有无转移；手术时发现淋巴结癌转移，手术切除纵隔淋巴结。
辅 助 治 疗
切缘（-） 切缘（+）
术中发现：T1N0 观察或高危患者化疗（2B） 手术或放疗
T2N0 化疗(1类) 手术+化疗或放疗+化疗 T1-2N1 化疗(1类) 或放疗+化疗（2B） 手术+化疗或放疗+化疗 T1-2N2 化疗(1类) 或放疗+化疗（2B） 放疗+化疗 IIB期（T3N0）/ IIIA（T1-3N1）
初始治疗：首选手术治疗或放疗（3类）或化疗或同步放化疗+手术 辅 助 治 疗：
切缘（-） 切缘（+）
化疗 手术+化疗或放疗+化疗 肺上沟瘤（T3－4，N0－1）
可切除，同步放化疗+手术；不可切除，根治性同步放化疗。 IIIA（T1-3N2）/ IIIB（T4N0-1）：
纵隔活检结果LN(-)： 开胸手术，可以切除, 切除肿瘤和纵隔淋巴结，根据术后病理结果，进行化疗或同期化放疗。 纵隔活检结果胸部同侧LN(+)
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