(一) 照射范围
1. 腋窝淋巴结未作清扫者或仅做前哨淋巴检查者，照射范围需包括乳腺/胸壁、同侧腋窝，同侧锁骨上和腋顶。
2. 已做腋窝淋巴结清扫者，当腋窝淋巴结阴性时，只照射乳腺/胸壁；当腋窝淋巴结阳性时，照射乳腺/胸壁，及同侧锁骨上区和腋顶淋巴结。
3. 对保乳术后切缘阳性或切除范围距肿瘤边缘不足2mm者，需再次扩大手术切除后再行根治性放疗。对导管内原位癌核分级低，切缘阴性大于5mm可以不作术后放疗。 (二) 放射源的选择 以4～6MV X射线或钴源为宜。 (三) 照射野的设计：
1. 全乳房照射野 上界为锁骨头下缘,下界在乳房皱襞下2cm。外切野在腋中线或腋后线，内切野在体中线。两切线照射野应设计为沿胸壁掠过，尽量使照射的肺组织达到最少（限以2～3cm为宜），若左侧乳房，应注意使心脏的照射量减少到最少。全乳房照射结束时，应对原发癌瘤床选用适能量的电子束进行追加计量照射。范围为手术疤痕周围各2cm。瘤床深度可按瘤床金属标记或采用B超测量。
2. 锁骨上区野 上界于第一环甲膜水平，下界在锁骨头下缘，内界于体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界于喙突外缘。
3. 锁骨上腋窝联合野 前野的上界、内界及下界与锁骨上区野相同，外界于肱骨头外缘将腋窝包括在内。此外需另设一腋窝后背野，其上界在锁骨下缘，下届与锁骨上和腋窝联合野的下届相同或略下移。内界在胸阔内1CM。外界包括部分肱骨内缘，当患肢取抬高位时则露空。
(四) 照射体位及固定
切线野：仰卧于专用乳腺托架上，在模拟定位机下，调节托架的床面角度，尽可能使胸骨处于水平位。头部摆正，胸骨切迹中线与剑突连成直线，上肢固定于乳腺托架的上臂支架上。淋巴引流区取同一照射体位。 (五) 照射剂量
1. 乳腺内外切线野 处方剂量4500～5000cGy/4.5 ～5周，5次/周，180～200cGy/次,对瘤床再追加电子线剂量1000cGy。
2. 锁骨上区野或锁骨上腋窝联合野 处方剂量5000cGy/5～5.5周。参考点深度以3cm计算照射。采用腋窝后背野补充腋窝剂量，其参考点深度以腋窝体厚的一半计算。腋窝作单
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独剂量计算时，照射剂量为6000～7000cGy，6～7周。
乳腺癌调强适形放疗 可以减少肺脏的照射量，使乳腺剂量分布更为均匀，若为左侧乳腺癌，减少心脏的照射量。 随访要求
随访时间：治疗后两年内每三个月随访一次，第三年～五年每半年随访一次、五年后每年随访一次。 随诊检测项目：
a血常规、肝肾功能检查。
b胸部X摄片，B超（乳腺及区域淋巴结，肝区）。 c乳腺钼靶照相。
d观察乳房及其切口周围有无肿块，保乳术后乳房美容效果（评定标准见后），患侧上肢淋巴结水肿情况及其上肢功能恢复情况。
e对疑有骨转移者行全身骨扫描。
f患者健康心里调查（有无术后因器官缺失而自卑，术后自信心有无改变，术后夫妻生活有无改变）。 附录
美容效果评定的定性标准
1. 佳：无肉眼可见的治疗后遗症，两侧乳房外观相同
2. 良：病侧乳房有轻度色素沉着、局限毛细血管扩张，手术瘢痕可见。
3. 一般：双乳对称，双乳头水平差距小于或等于3cm，外形基本正常或略 小于对侧，手感略差，有明显的放射性皮肤改变，但可接受。
4. 差：双乳明显不对称，双乳头水平差距大于3cm，病乳有严重回缩或严重的纤维化或毛细血管扩张，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。 乳腺癌根治术或改良根治术后的辅助性放疗
乳腺癌在根治术或改良根治术后局部和区域淋巴结复发是治疗失败的主要原因之一。术后放疗可以降低局部和区域淋巴结复发率。 适应症
1. ≥4个阳性腋窝淋巴结，化疗后胸壁、锁骨上区域放疗；可考虑内乳区淋巴结放疗。 2. 1～3个阳性腋窝淋巴结，化疗后胸壁、锁骨上区域放疗；可考虑内乳区淋巴结放疗。
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3. 肿瘤＞5cm，腋窝淋巴结无转移者或切缘阳性，化疗后行胸壁放疗。考虑行锁骨上区域，可考虑内乳区淋巴结放疗。
4. 肿瘤≤5cm，腋窝淋巴结无转移者或切缘＜1㎜，考虑行胸壁放疗。 5. 肿瘤≤5cm，腋窝淋巴结无转移者或切缘≥1㎜，不作术后放疗。 （注：腋窝淋巴结的转移严重程度与淋巴结数目及淋巴结总数有关。） 辅助性常规放射治疗
1. 照射范围
a 腋窝淋巴结未作清扫者或仅做前哨淋巴检查者，照射范围需包括乳腺/胸壁、同侧腋窝，同侧锁骨上和腋顶。
b 已做腋窝淋巴结清扫者，当腋窝淋巴结阴性时，只照射乳腺/胸壁；当腋窝淋巴结阳性时，照射乳腺/胸壁，及同侧锁骨上区和腋顶淋巴结。
c 对保乳术后切缘阳性活切除范围距肿瘤边缘不足2mm者，需再次扩大手术切除后再行根治性放疗。对导管内原位癌核分级低，切缘阴性大于5mm可以不作术后放疗。
2. 放射源的选择 以4～6MV X射线或钴源为宜。 3. 照射野的设计：
a 全胸壁照射野：上界在锁骨头下缘，相当于第二前肋水平。下界：乳房皱襞下2CM。手术疤痕及引流口疤痕若在照射野外，则需另外设小野。采用电子束照射胸壁时，其内界与切线野相同，外界于患侧腋中线，依胸阔曲面，壁架旋转适当角度。
胸壁照射野亦可采用CT Sim设计或依胸廓轮廓作TPS，B超测量胸壁厚度，以选择合适厚度的补偿膜。
b 锁骨上区野(同保乳术)。 c 锁骨上腋窝联合野（同保乳术）。 4. 照射体位及固定（同保乳术）。 5. 时间剂量分割：
a 锁骨上区野或锁骨上腋窝联合野：处方剂量50Gy/5周,2Gy/次。 b 乳腺癌根治术/ 改良根治术后：处方剂量50Gy/5周。 随访要求
1. 随访时间 治疗后两年内每三个月随访一次，第三年～五年每半年随访一次、五年后每年随访一次。
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2. 随诊检测项目： a 血常规、肝肾功能检查。
b 胸部X摄片，B超（乳腺及区域淋巴结，肝区）。 c 对疑有骨转移者行全身骨扫描。
晚期乳腺癌姑息性放疗
晚期乳腺癌不能手术者，骨转移，脑转移等远处转移需减轻症状者，局部复发者均可予以姑息性放射治疗。
术后胸壁局部复发全胸壁照射：先化疗1～2疗程后放疗，处方剂量50Gy，缩野再加照10～16Gy。锁骨上区野剂量50Gy。
窝淋巴结复发或锁骨上区淋巴结转移剂量局部照射：应先化疗2～4个疗程，再予以局部放疗：60～66Gy。 姑息性放疗：
A 局部照射止痛：剂量40Gy/4周；或30Gy/2周；或5Gy X 4/2周；或8～10Gy/次。 B 脑转移：行全脑照射30 Gy后，单灶者缩野加照15～20 Gy或X刀治疗； 多灶可照射至42 Gy。 乳腺癌放射治疗流程图： Ⅰ 期 Ⅱ 期 腋LN（－） 腋LN（＋）
Ⅲ期 A Ⅲ期 B
Ⅳ 期 复发转移 ↓ ↓ ↙ ↓ ↓ 保乳手 术
改良根治术
传统根治术 → 化疗好转手术 ↓ ↘ ↓ 化疗或不化疗 化疗3程 ↓ ↓ 根治性放疗
术后预防性放疗（放疗后化疗3程） 综合治疗
第三节 纵隔肿瘤
一、定义
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胚胎发育过程中发生异常或后天性的囊肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤，有实质性和囊性，良性和恶性，先天和后天性之分。
二、分型
分类：纵隔分区采用四区分方法。
上纵隔常见肿瘤有：淋巴瘤、甲状腺肿瘤、胸腺肿瘤、甲状旁腺肿瘤、气管圆柱瘤、支气管囊肿。
前下纵隔常见肿瘤有：淋巴瘤、畸胎瘤、胸腺肿瘤、生殖细胞肿瘤、副节细胞瘤、甲状腺肿瘤。
中下纵隔常见肿瘤有：淋巴瘤、类肉瘤病、心包肿瘤、血管肿瘤、气管肿瘤。 后下纵隔常见肿瘤有：神经源性肿瘤、淋巴瘤、食管肿瘤、甲状腺肿瘤、脊柱肿瘤。 三、诊断
（一）病史及体格检查
临床表现：40%的纵隔肿瘤早期多无症状。良性肿瘤生长缓慢，多无症状，常在查体做胸部透视或拍片时发现。常见症状有胸闷、胸痛、咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、神经痛、上腔静脉压迫综合征、神经麻痹、吞咽困难等。不同的肿瘤也有其特殊的表现，胸腺瘤可有重症肌无力；神经源性肿瘤常有肿瘤压迫脊髓或上肢臂丛神经所致的症状及体征；畸胎瘤可因肿瘤溃破入气管或肺内，咳出毛发或豆腐渣样物质；囊肿继发感染可引起咳嗽、脓痰及发热；胸内甲状腺肿常有甲状腺功能亢进的表现。纵隔肿瘤除有上述临床表现外，常有消瘦、贫血、疼痛及恶病质等表现。 （二）推荐检查
1. 胸透、胸部正侧位片和/或体层摄影对肿瘤的部位、大小、形态、轮廓、密度及与邻近组织的关系提供有价值的信息。畸胎瘤的密度不均匀，内可见软骨、骨和牙齿等组织，X线片上呈高密度；62%的胸内甲状腺肿和27%支气管囊肿在吞咽时可见肿物随吞咽相上下移位；20-25%胸内甲状腺肿伴有斑点状钙化，约有10%胸腺瘤伴有斑点或线状钙化；约有20%神经源性肿瘤可见瘤体周围肋间隙增宽，肋骨或椎体压迫性骨吸收，当瘤体伸入椎管，可见椎间孔扩大。如透视下发现肿块有搏动时，需作记波摄影，与血管疾病相鉴别。
2. CT检查 此项检查是最有价值的放射学检查技术。它可以明确肿瘤大小、轮廓、组织密度、病变的均一性及肿瘤与其它结构的关系。还适合于肿瘤的分期，有助于监测放疗或
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