喉癌的病因至今未能确切的明确，但有些作者认为与以下因素有关，第一吸烟者发病率明显比不吸烟者高，而且吸烟越多发病率越高。另外喉上皮增生症指喉粘膜白色病变，包括角化症、过度角化症、粘膜白斑及增生性喉炎等有癌前病变之称。也有认为放射损伤可产生喉癌，特别是小剂量放射有致癌的危险。 二、分型 (一) 喉癌分型法
为了正确地描述喉癌的部位和转移的区域，以便有一个比较完善的治疗和随访的标准，按照目前最新使用的喉癌分期法(UICC TNM分期方案，1987)如下
(1)喉的分区
1)声门上区新分类将声门上区分为两个解剖亚区，上部包括舌骨以上会厌喉面、会厌杓状软骨皱襞及杓状软骨，下部包括舌骨以下会厌喉面、室带及喉室。
2)声门区声带，前连合，后壁。
3)声门下区声带以下，环状软骨下缘以上。 (2)T分级 1)声门上区 Tis 原位癌。
T1肿瘤局限于声门上部，运动正常。 T2声门上肿瘤向声门侵犯，未固定。
T3声门上肿瘤累及声门或声门下，固定，和／或有向深部浸润的其他征象。 T4声门上肿瘤向喉外扩散，如下咽或口咽。 Tx原发癌灶完全无法分级。 2)声门区 Tis原位癌。
T1肿瘤局限于声门区，声带运动正常(a：一侧声带受累; b：双侧声带受累)。 T2声门区肿瘤向声门下或声门上侵犯，声带运动正常或受限，未固定。 T3声门肿瘤累及声门上和／或声门下，一侧或两侧声带固定。 T4声门肿瘤向喉外扩散，如穿破软骨支架，或累及下咽，或穿破皮肤。 Tx原发癌灶完全无法分级。 3)声门下区
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Tis原位癌。
T1肿瘤局限于声门下，运动正常。 T2声门下肿瘤向声门区侵犯，未固定。
T3声门下肿瘤累及声门区或声门及声门上区，固定。
T4声门下肿瘤向喉外扩散，如穿至下咽部或向气管扩散，或穿破皮肤。 Tx原发癌灶完全无法分级。 (3)N分级
N0局部淋巴结无明显转移。
N1同侧单个淋巴结转移，直径为3cm或小于3cm。
N2同侧单个淋巴结转移，最大直径超过3cm，但小于6cml或同侧有多个淋巴结转移，其中最大直径不超过6cm者，或两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径不超过6cm者。 N2a同侧单个淋巴结转移，最大直径超过3cm，小于6cm者。 N2b同侧多个淋巴结转移，其中最大直径不超过6cm者。 N2c同侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径不超过6cm者。 N3转移淋巴结的最大直径超过6cm。 Nx局部转移淋巴结完全无法分级。 (4)M分级
M0无明显远处转移。 M1有远处转移。 Mx远处转移无法判断。 (5)病员全身情况(H) H0正常活动。 H1带病但可自理。
H250％以上时间可自理，需护理。 H350％以下时间可自理，需护理。
H4卧床不起，需护理。 (二) 临床表现
喉癌的临床表现常按其发生的部位而定。目前国内、外通用将喉癌分为声门上(supraglottis)、声门(glottis)、声门下三种类型(subglottis)。其临床表现分别如下：
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1. 声门上型 包括原发于声带以上部位的癌肿，如会厌、杓会厌襞、室带等。此型喉癌分化较差，发展较快。由于该区淋巴管丰富，常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处的淋巴结转移。早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适，以后癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛。咽痛可放射至耳部，甚至影响吞咽。晚期癌肿侵蚀血管后则有痰中带血，常有臭痰咳出}侵及声带时则有声嘶、呼吸困难等。
2. 声门型 局限于声带的癌肿，以前、中1／2处较多，分化较好，常属鳞癌I、Ⅱ期。发展较慢，由于声带淋巴管较少，不易向颈淋巴结转移。主要症状为声嘶，并逐渐加重。肿瘤增大时阻塞声门，可出现喉鸣和呼吸困难，晚期有血痰和喉阻塞症。
3. 声门下型 即位于声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿。该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发现。早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰。晚期由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难。亦有穿破环甲膜，侵入甲状腺、颈前软组织，亦有沿食管前壁浸润者。 三、诊断 (一) 病史
喉癌的诊断依靠详询病史。凡持续性声嘶哑超过4周，年龄超过40岁者；对进行性咽喉不适、异物感、疼痛的病人，应及时进行颈部及咽喉部检查，以防漏诊。颈部检查主要观察甲状软骨的轮廓是否正常，甲状舌骨膜有否隆起。喉的摩擦音存在与否。注意检双颈淋巴结，特别是颈深上，中组是否肿大。 (二) 推荐检查
常用于临床有间接喉镜，纤维喉镜等。
1. 间接喉镜检查 是一种简便，无痛苦的基本检查法。少数患者咽反射敏感。暴露不理想需行表面粘膜麻醉。检查进行意观察喉内梨状窦的结构变化以及声带活动情况，可疑处应行活检。
2. 纤维喉镜检查 近年普通用于I临床。其优点为操作简便，视野清楚，能查见细微变化以及间接喉镜难以看清的部位，如会厌喉面，喉室，声门下等。另外开口困难，会厌难抬举者更适合此法。
3. 喉部CT检查 主要作为显示肿瘤部位，侵犯范围，特别是喉外受累，会厌前间隙，声门旁侵犯及颈淋巴肿大有一定诊断价值。 (三) 可选择检查
颈部软组织侧位x线片：主要观察会厌前间隙，舌根，会厌，喉室，声门下情况，局部
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解剖变位，肿胀，密度增加，阴影不规则，对诊断有一定参考价值。 喉部体层拍片、造影检查等。
DNA定量测定对喉癌的早期诊断、恶性度估计和预后判断有一定意义。 四、治疗
对喉癌的治疗应视病变的范围，使用不同的方法。T1喉癌用放射治疗效果较好；T2、T3
的病变，宜行手术根治性切除；T4的喉癌以手术和放疗相结合的综合疗法。 (一) 放射治疗
1．根治性放疗
(1)适应证：以早期病变为主(T1、T2)。声门上癌限于会厌，室带，杓会厌皱襞。早期声带受累，无固定；声门癌限于一侧声带或前联合受累，早期声门上或声门下受累，声带无固定。有下列情况时，放疗效果欠佳，溃疡型病变；合并组织水肿；声带固定；病变侵及喉外；声门下癌；伴颈淋巴结转移。
(2)放射源：常采用钴，直线加速器。
(3)射野设计及剂量：声门癌以病变为中心设4cm×4cm或5cm×5cm射野，一般射线与头颈部矢状面呈90。，水平两侧野对穿照射。每周剂量10～12Gy，总组织量60～80Gy/6～8周。声门上癌射野6em×8cm。上界平下颌角、前、下界同声门癌射野。后界自下颌角后缘下沿与下界相交，照射方法及剂量同声门癌。
2．术前放疗主要适应于T3、T4患者，剂量40Gy为宜，放疗结束后3～4周进行手术。 3．术后放疗对于切除不彻底的病变，术后辅助放疗，尽早开始，射野可根据术中情况而定，剂量应达60Gy/6～7周。病变切除彻底者勿须预防目的进行术后放疗。
4．姑息性放疗用于手术或放疗均难控的晚期病变。以期使病变不同程度缓解减轻患者痛苦，剂量可根据患者全身情况及局部条件增减。
5．并发症
(1)喉粘膜水肿 喉癌放疗后水肿多在3个月内消失，倘水肿持续6个月不清或消退后又复现，应考虑癌未控制。
(2)放射性软骨炎及软骨坏死放疗初常出现声门水肿。软骨膜炎及软骨坏死在放疗后数月发生。表现为局部疼痛，皮肤发红。病因主要为，放射剂量过大。治疗应清除创面感染坏死组织，引流通畅，每日更换敷料，加强营养，多数可自愈，少数较大瘘口不能自愈应修复。
(3)下咽狭窄：多因下咽粘膜切除过多或粘膜下周围软组织包裹缝合过紧所致。一般恢
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复正常饮食后慢慢可缓解。
6．颈淋巴结转移的处理颈淋巴结出现转移时应行颈淋巴清除，一般与原发癌同时进行，对此各家意见一致。颈淋巴结阴性时可否行选择性颈淋巴清除各家意见尚存在分歧。
【预后】 喉癌预后尚好。影响预后有以下几点： （一）部位
喉癌中以声门癌疗效最好，5年生存率为66.9％～85.0％，早期可达90％以上；声门下癌次之，一般为34.5％～70％；62.O％。声门上癌较差。5年生存率为49.2％～62.O％。 （二）临床分期
I期5年生存率为75％～88％；Ⅱ期50％～70％；Ⅲ期40％～60％；Ⅳ期10％～15％。 （三）治疗方法
部分喉切除术多选早期病变疗效好；全喉切除多属中期病变疗效次之；放疗多为晚期病变疗效差。对于早期(I期)病变，手术与放疗效果均佳；单独手术与手术放疗综合治疗方法相比，目前尚难评价。
第七节 甲状腺癌
一、定义
甲状腺癌是一组而非单一的恶性肿瘤，生物学行为因病理类型不同而表现出截然不同的预后。甲状腺癌的发病率在全身恶性肿瘤中占有比例并不高，约为1％。一般而言，发病率女性高于男性，20～40岁为发病年龄高峰，50岁以后发病率则有明显下降，病因与电离辐射、碘摄取量的多少、雌激素、促甲状腺分泌激素（TSH）、甲状腺增生性疾病等因素均有一定的相关性。 二、分型
病理分型：
1. 乳头状腺癌 约占60%,多见于年轻人，常为女性。此型生长缓慢，属低度恶性，转移多在颈部淋巴结。
2. 滤泡状腺癌 约占20％，多见于中年人。此型发展迅速，属于中度恶性，主要转移途径是经血液到达肺和骨。
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