第八章 脑血管疾病
第一节 概述
脑血管疾病（cerebrovascular disease,CVD）是指脑血管病变所引起的脑功能障碍。卒中（stroke）为脑血管疾病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。
一、 脑血管疾病的分类
根据神经功能缺损持续时间或病理性质的不同，有多种分类方法。我国1995年将CVD分为10类，见表8-1。
表8-1 1995年脑血管疾病分类（简表）
I.短暂性脑缺血发作 1.颈内动脉系统 2.椎-基底动脉系统 Ⅱ.脑血管疾病 1．蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3.脑梗死
（1）动脉粥样硬化性血栓性
（6）其他 （7）原因不明 Ⅲ.椎-基底动脉供血不足 Ⅳ.脑血管性痴呆 Ⅴ.高血压脑病 Ⅵ.颅内动脉瘤 Ⅶ.颅内血管畸形 Ⅷ.脑动脉炎
脑梗死
（2）脑栓塞 （3）腔隙性脑梗死
Ⅸ.其他动脉疾病
Ⅹ.颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成
（4）出血性脑梗死 （5）无症状性脑梗死
XI.颅外段动静脉疾病
二、脑的解剖生理、病损的临床表现与定位诊断
（一）脑的解剖生理、病损的临床表现与定位诊断
1．大脑半球 大脑半球（cerebral hemisphere）的表面由大脑皮质所覆盖，在脑表面形成脑沟和脑回，内部为白质、基底节及侧脑室。两侧大脑半球由胼胝体连接。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂和其延长线、顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶，根据功能又有不同分区（图8-1）。此外，大脑还包括位于大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等构成的边缘系统（图8-2和图8-3）。两侧大脑半球的功能不完全对称，按功能分优势半球和非优势半球。优势半球为在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势的半球，多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧。非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势。不同部位的损害产生不同的临床表现。
（1）额叶
1）解剖及生理功能：额叶（frontal lobe）占大脑半球表面的前1/3，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一。前端为额极，外侧面以中央沟与顶叶分界，底面以外侧裂与颞叶分界，内侧面以扣带沟与扣带回分界。中央沟前有与之略平行的中央前沟，两沟之间为中央前回，是大脑皮质运动区。中央前回前方从上向下有额上沟及额下沟，将额叶外侧面的其余部分分为额上回、额中回和额下回（图8-4）。其主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括：①皮质运动区：位于中央前回，支配对侧半身的随意运动。身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状”（图8-4）；②运动前区：位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮质中枢，与联合运动和姿势调节有关；该区也发出额桥小脑束，与共济运动有关；③皮质侧视中枢：位于额中回后部，司双眼同向侧视运动；④书写中枢：位于优势半球的额中回后部；⑤运动性语言中枢（Broca区）：位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区，管理语言运动；⑥额叶前部：有广泛的联络纤维，与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。
2）损害表现及定位：①前中央回病变：破坏性病变的特点主要表现为以对侧上肢、下肢或颜面部损害为主的局限性的不全或完全性瘫痪（面舌瘫或单瘫）。当一侧旁中央小叶毁坏性病变并波及对侧旁中小叶时，可引起两下肢的上运动神
经元性截瘫和感觉减退或消失，尿便障碍。刺激性病变的特点主要表现为以对侧上肢、下肢或颜面部为主的局限性痉挛发作（Jackson癫痫）。②前额叶病变：可有精神障碍，表现为定向力不全，严重病例甚至可有智力衰退；双眼侧视障碍，刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视，破坏性病变双眼向病灶侧凝视；失语，当病变损伤了主侧半球（通常为左半球）额下回后部的言语运动中枢（Broca区）时，为运动性失语（motoraphasia）。当病变损伤了主侧半球（通常为左半球）额中回后部的书写中枢时，患者丧失了书写能力，为书写不能症（agraphia）。
（2）顶叶
1）解剖及生理功能：顶叶（parietal lobe）位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。前面以中央沟与额叶分界，后面以顶枕沟和枕前切迹的连线与枕叶分界，下面以外侧裂与颞叶分界。中央沟与中央后沟之间为中央后回，为大脑皮质感觉区。中央后回后面有横行的顶间沟，将顶叶分为顶上小叶和顶下小叶。顶下小叶由围绕外侧裂末端的缘上回和围绕颞上沟后端的角回组成（图8-1），主要有以下功能分区：①皮质感觉区：中央后回为深浅感觉的皮质中枢，接受对侧肢体的深浅感觉信息，各部位代表区的排列也呈“倒人状”（图8-4），头部在下而足在顶端。顶上小叶为触觉和实体觉的皮质中枢。②运用中枢：位于优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关。③视觉性语言中枢：又称阅读中枢，位于角回。
2）损害表现及定位：中央后回和顶上小叶病变：刺激病变可引起与大脑皮质受刺激部位相对应的对侧身体出现发作性的感觉异常（感觉性癫痫发作）。破坏性病变则可引起病灶对侧相应身体的位置觉、实体觉、触觉的丧失、一般感觉正常。顶下小叶病变：①体象障碍：顶叶病变可产生体象障碍，包括自体认识不能（autotopagnosia）和病觉缺失（anosognosia）。当右侧顶叶邻近角回损害时可出现自体认识不能，患者否认对侧肢体的存在或认为对侧肢体不是自己的，当右侧顶叶邻近缘上回损害时出现病觉缺失，对瘫痪的肢体缺乏识别能力，表现偏瘫无知症，即否认左侧偏瘫的存在。②古茨曼综合征（Gerstmann syndrome）：为优势侧角回损害所致，主要表现有：计算不能（失算症）、手指失认、左右辨别不能（左右失认症）、书写不能（失写症），有时伴失读。③失用症：优势侧缘上回是运用功能的皮质代表区，发出的纤维至同侧中央前回运动中枢，再经胼胝体到达右侧中央前回运动中枢，因此优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症。
（3）颞叶
1）解剖及生理功能：颞叶（temporal lobe）位于外侧裂的下方，以此沟与额、顶叶分界，其前端为颞极，后面与枕叶相邻。颞叶上有横行的沟回，外侧面有两条与外侧裂平行的颞上沟及颞中沟，底面有颞下沟。外侧裂和颞上沟间为颞上回，颞上、中沟间为颞中回，颞中、下沟间为颞下回。外侧裂较深，颞上回的一部分掩人沟中，后端为颞横回。其主要功能与听觉、语言和记忆有关。其主要功能区包括：①听觉中枢：位于颞上回中部及颞横回。②感觉性语言中枢：位于优势半球颞上回后部。③嗅觉中枢：位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维。④颞叶前部与记忆、联想、比较等高级神经活动有关。⑤海马是边缘系统的一个重要结构，与精神活动关系密切。
2）损害表现及定位：①优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害出现感觉性失语（sensory aphasia）。②优势半球颞中回后部损害出现命名性失语（anomic aphasia）。③海马损害 可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍。④颞叶深部的视辐射纤维和视束受损表现为两眼对侧视野的同向上象限盲。⑤优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变 可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠。
（4）枕叶
1）解剖及生理功能：枕叶（occipital lobe）位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方，为大脑半球后部的小部分。其后端为枕极，内侧面以距状裂分成楔回和舌回（图8-2）。围绕距状裂的皮质为视中枢，亦称纹状区，接受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动。距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动，下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动。枕叶主要与视觉有关。
2）损害表现及定位：①视觉中枢刺激性病变可出现闪光、色彩等幻视现象，破坏性病变可出现视野缺损。②优势侧纹状区周围病变可出现视觉失认。③顶枕颞交界区病变可出现视物变形。
（5）岛叶：岛叶（insular lobe）位于外侧裂深面，表面被额、顶、颞叶所掩盖。岛叶和外囊紧相邻。其功能与内脏感觉和运动有关。岛叶受刺激可引起内脏运动紊乱，出现恶心、呃逆、胃肠蠕动增加或饱胀感等。
（6）边缘叶：边缘叶（limbic lobe）是指大脑半球内侧面，由扣带回、海马
回、钩回组成。边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动。边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍。
2．内囊
（1）解剖及生理功能：内囊（internal capsule）位于尾状核、豆状核及丘脑之间，其外侧为豆状核，内侧为丘脑，前内侧为尾状核，由纵行的纤维束组成，向上呈放射状投射至皮质各部。分为前肢、后肢和膝部。内囊前肢位于尾状核与豆状核之间，含额桥束和丘脑前辐射，膝部位于前、后肢相连处，含皮质延髓束，后肢位于丘脑和豆状核之间含皮质脊髓束和丘脑辐射（图8-5）。
（2）损害表现及定位：①完全性内囊损害可出现对侧半身的上运动神经元性瘫痪（含面、舌瘫），对侧半身感觉障碍和同向性偏盲，即所谓常说的“三偏”症状。多见于脑出血及脑梗死等。②部分性内囊损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1-2个或更多症状。③半卵圆中心损害常可引起相应的感觉或（和）运动障碍。
3．基底神经节
（1）解剖及生理功能： 基底神经节（basal ganglia）主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图8-6、图8-7），红核、黑质及丘脑底核也参与基底节系统的组成。各核之间有密切的纤维联系，其经丘脑将信息上传至大脑皮质，又经丘脑将冲动下传至苍白球，再通过红核、黑质、网状结构等影响脊髓下运动神经元。基底神经节与大脑皮质及小脑协同调节随意运动、肌张力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。
（2）损害表现及定位：①黑质和苍白球损害出现齿轮状的肌张力增强，动作的减少，肢体的静止性震颤和伴随动作的减少或消失，如帕金森综合征。②纹状体损害出现肌张力减退和不自主运动，如手足徐动症、舞蹈病、扭转痉挛。
4．间脑 间脑（diencephalon）位于中脑和两侧大脑半球之间，第三脑室两侧。间脑包括丘脑、下丘脑、上丘脑及底丘脑四部分（图8-8）。
（1）丘脑
1）解剖及生理功能：丘脑（thalamus）是间脑中最大的卵圆形灰质团块，前后矢径约3cm，横径和纵径各约1.5cm，对称分布于第三脑室两侧。主要有前核