烟、减少饮酒、保持乐观心态和提高抗应激能力及长期坚持口服降压药物的治疗。根据WHO的标准，一般患者血压应该控制在140/90mmHg之下；而高血压合并糖尿病或肾病的患者，血压要控制在130/80mmHg以下。
（2）心脏病：心房纤颤（atrial fibrillation,AF）、瓣膜性心脏病、冠心病、充血性心力衰竭、扩张型心肌病及先天性心脏病等均为脑血管疾病的危险因素，其中以心房纤颤最为重要。心脏病常引起栓塞性脑血管疾病，预防措施主要是应用抗凝药和抗血小板药。既往有血栓、栓塞性疾病、高血压和左心功能衰竭等卒中危险因素的心房纤颤患者，应该使用华法林抗凝治疗。对于无其他卒中危险因素的心房纤颤患者，若年龄超过75岁，也应使用华法林；无其他卒中危险因素的心房纤颤患者，若年龄不足65岁，应使用阿司匹林；若年龄在65岁和75岁之间，可以酌情选用华法林或阿司匹林。对于冠心病、心力衰竭等，还要积极治疗原发病；对瓣膜性心脏病、先天性心脏病等，可酌情进行外科手术治疗。
（3）糖尿病：糖尿病患者中，动脉粥样硬化、肥胖、高血压及血脂异常等的发生率均高于相应的非糖尿病患者群。高血糖是缺血性脑血管疾病发病的独立危险因素，糖尿病患者发生卒中的危险性约是普通人的4倍，脑血管疾病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制情况有关。美国TIA防治指南建议空腹血糖应<7.0mmo1/L（126mg/dl）。对糖尿病患者要进行疾病的基础知识教育，使其合理饮食、进行适当的体育锻炼和应用药物治疗。
（4）血脂异常：高胆固醇血症、高密度脂蛋白减低、低密度脂蛋白增高以及高甘油三酯血症是动脉粥样硬化的危险因素。防治血脂异常应强调以控制饮食及体育锻炼为主，辅以药物治疗，如他汀类药物。合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。
（5）戒烟：烟草中含有的尼古丁可以使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化等。吸烟是脑血管疾病的独立危险因素，提倡戒烟。
（6）戒酒：乙醇可能通过多种机制，包括升高血压、使血液处于高凝状态、心律失常和降低脑血流量等导致脑血管疾病。长期大量饮酒和急性乙醇中毒是脑梗死的危险因素，乙醇的摄入量和出血性卒中存在直接的剂量相关性联系。加强科学宣传教育，积极劝导有饮酒习惯的人适度饮酒，可以减少卒中的发生。
（7）控制体重：目前认为男性腰围大于臀围和女性体重指数[BMI，体重（kg）
/身高的平方（m2）] 增高是卒中的独立危险因素，这与肥胖易导致高血压、高血脂和糖尿病有关。成年人体重指数应控制在28以内或腰围/臀围<1，波动范围<10%。
（8）颈动脉狭窄：颈动脉狭窄是缺血性脑血管疾病的重要危险因素，多由动脉粥样硬化引起。对无症状性颈动脉狭窄患者首选阿司匹林等抗血小板药物或他汀类药物治疗。对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介人治疗。
（9）高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）与脑血管疾病发病具有相关性。Hcy正常水平为5-15mmol/L，当Hcy含量高于16mmol/L时，提示有高同型半胱氨酸血症。应用叶酸、维生素B6和维生素B1联合治疗可以降低血浆半胱氨酸水平，但是降低血浆半胱氨酸水平能否减少卒中发生目前还不清楚。
（10）降低纤维蛋白原水平：血浆纤维蛋白原浓度升高是动脉粥样硬化和血栓及栓塞性疾病的独立危险因素，与TIA和脑血管疾病也密切相关。血压升高与血浆纤维蛋白原水平增加同时存在时，患脑血管疾病的风险更大。血浆纤维蛋白原增高可进行降纤治疗，同时应进一步查找或排除感染、肿瘤等其他可以引起血浆纤维蛋白原增高的原因。
（11）适度的体育锻炼和合理膳食：规律、适度的体育锻炼可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环，还可通过对血压、血糖和体重的控制而起到预防脑血管疾病的作用。过多摄入脂肪、胆固醇以及食盐可以促进动脉粥样硬化形成，食物的种类单调也是造成营养素摄入不合理的主要原因。提倡饮食种类多样化，减少饱和脂肪（低于每日总热量的10%）和胆固醇（<300mg/d）的摄人量。每日钠盐摄人量少于6-8g。
2．二级预防 是针对发生过一次或多次脑血管疾病的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，针对所有可干预的危险因素进行治疗，达到降低卒中复发危险性的目的。对已发生卒中的患者选择必要的影像学检查或其他实验室检查以明确患者的卒中类型及相关危险因素。可干预的危险因素包括：吸烟、酗酒、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、高同型半胱氨酸血症等，不可干预的危险因素有年龄、性别、种族和遗传因素等。
（1）病因预防：对于可干预的危险因素要进行病因学预防，包括一级预防中的所有措施。如治疗高血压、心房纤颤、糖尿病等。
（2）抗血小板聚集药物：对于大多数缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物干预血小板聚集，主要包括阿司匹林、双嘧达莫、双嘧达莫阿司匹林缓释剂和氯吡格雷等。缺血性卒中初次发作后应早期服用小剂量阿司匹林（50-150mg/d），对于应用阿司匹林疗效不佳或者不能耐受的患者，氯吡格雷等都是有效的替代治疗药物。一项欧洲卒中预防试验结果显示阿司匹林与双嘧达莫的联合使用较单独使用其中任何一种制剂更为有效，且不增加如出血之类的副反应。但PROFESS的结果又否定了这个结果，因此最后结论尚有待进一步验证。
（3）卒中后认知障碍的干预：卒中后认知功能障碍以及痴呆的发生率较高，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer disease,AD）的最常见的痴呆类型。卒中后早期应用阿司匹林等进行干预，有助于防止痴呆的发生。已经发生持续性认知功能障碍甚至痴呆的患者可以应用改善脑功能的药物如胆碱脂酶抑制剂等积极增进智能水平。
（4）卒中后抑郁的干预：卒中后抑郁的发生在发病后3-6个月为高峰，2年内发生率为30%-60%。对已经发生抑郁的患者应选择药物治疗，首选5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰等，其他的药物还包括三环类、四环类抗抑郁药，单一用药效果不佳时可辅以心理治疗。对高危人群及患者进行脑血管疾病预防的同时，还应该对公众加强宣传教育，针对不同的危险因素制订个体化的健康教育方案，使其充分了解脑血管疾病的发病危险因素，并认识到脑血管疾病后对于个人、家庭及社会的危害，从而加强自我保健意识，同时帮助个人建立合理的生活方式，如戒烟，减少乙醇的摄入量，合理膳食，以食用低脂肪、富含优质蛋白质、碳水化物、维生素和微量元素的食物为原则，适当增加体力活动，进行规律的体育锻炼。对高危患者需定期体检，增加患者对药物治疗的依从性。
第三节 短暂性脑缺血发作
是由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学（CT，MRI）检查无责任病灶。
一、病因与发病机制
有关TIA的病因和发病机制的学说很多，主要有以下两种。
1．微栓子 来源于颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块、附壁血栓或心脏的微栓子脱落，随血液流入脑中，可引起颅内相应动脉闭塞，产生临床症状。而当微栓子崩解或向血管远端移动后，局部血流恢复，症状便消失。
2．血液动力学 在脑血管壁动脉粥样硬化或管腔狭窄的基础上，当出现低血压或血压波动时，引起病变血管的血流减少，发生一过性脑缺血症状，当血压回升后，局部脑血流恢复正常，TIA的症状消失。另外，血液成分的改变，如真性红细胞增多症，血液中有形成分在脑部微血管中淤积，阻塞微血管，也可导致TIA。其他血液系统疾病如贫血、白血病、血小板增多症、异常蛋白血症、血纤维蛋白原含量增高和各种原因所致的血液高凝状态等所引起的血流动力学异常都可能引起TIA。
二、临床表现
好发于50-70岁，男性多于女性，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管疾病的危险因素。起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损体征。多有反复发作的病史，每次发作时的临床表现基本相似。椎-基底动脉系统TIA更易出现反复发作。TIA的症状多种多样，取决于受累血管的分布。
1．颈内动脉系统TIA 较少见，持续时间较长，易引起完全性卒中，以发作性偏瘫或单肢轻瘫最常见。如属大脑前动脉TIA，病灶对侧肢体瘫，下肢重，上肢轻；如系大脑中动脉，病灶对侧肢体瘫，上肢重，下肢轻；如属颈内动脉TIA，对侧上下肢瘫痪程度相同，伴有特征性同侧眼球失明和Homer征，有时可伴有偏身感觉障碍或偏盲。主侧半球病变常引起失语、失读、失写及失算等。
2．椎-基底动脉系统TIA 较多见，发作较频，持续时间较短。主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血症状，以眩晕、呕吐、视物不清或变形、站立或行走不稳、眼震、视野缺损、复视、听力下降、延髓麻痹、交叉性瘫痪、轻偏瘫、四肢瘫痪等症状最常见。还可出现以下几种特殊表现的临床综合征：
（1）跌倒发作（drop attack）：常在迅速转头时突然出现双下肢无力而倒地，意识清楚，常在极短时间内自行起立。此种发作可能是双侧脑干内网状结构缺血使机体肌张力突然减低所致。
（2）短暂性全面遗忘症（transient global amnesia,TGA）：短暂性记忆丧失，对时间、地点定向障碍，但谈话、书写、计算力正常，一般持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。发病机制可能是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统所致。
（3）双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累引起暂时性皮层盲。
三、辅助检查
一般头颅CT和MRI检查可正常。在TIA发作时，DWI和PWI可显示脑局部缺血性改变；SPECT和PET检查可发现局部脑血流量减少和脑代谢率降低；神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害。常规化验例如血常规、血流变、血脂、血糖和同型半胱氨酸等，对查找病因、判定预后及预防脑血管疾病是十分必要的。通过超声对颈动脉和椎-基底动脉的颅外段进行检查，常可显示动脉硬化斑块和狭窄；通过TCD可发现颅内大动脉狭窄、评估侧支循环的情况，进行微栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环状况；CTA和MRA是无创性血管成像技术，可以初步了解脑部血管狭窄等情况；DSA检查是评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法，其严重并发症的发生率为0.5%-1.0%。
四、诊断与鉴别诊断
1．诊断 患者来诊时大多均已恢复正常。因此，主要靠患者或家属叙述病史才能做出明确诊断。其诊断要点是：①发病突然，短暂的局灶性神经功能障碍，在24小时内完全恢复正常；②临床表现完全可用某一脑动脉病变解释；③发作间歇期没有任何神经系统体征；④常有反复发作，且临床表现刻板；⑤多在中老年人发病；⑥头颅CT或MRI检查排除其他脑部疾病。
2．鉴别诊断
（1）癫痫：各种类型局灶性癫痫发作的表现与TIA有相似性，如伴有意识障碍者与椎-基底动脉系统TIA表现相似，无张力性癫痫发作与猝倒发作相似等。较可靠的鉴别是进行24小时脑电图检查，如有局灶性癫痫放电波则可确诊为癫