和基底部连接处的内侧区，可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。
（三）辅助检查
1．头颅CT 可发现皮层和皮层下白质梗死灶。皮层前型及皮层后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形，尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。脑内型病灶呈点片状或条索状低密度灶，有时不易与腔隙性脑梗死、半卵圆中心梗死相区别。 脑内型CWSI病灶比腔隙性大，一般>1.5cm，且位置靠上层。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水岭区域（侧脑室外上方）形成串珠状的梗死则提示脑内型CWI，可与半卵圆中心梗死相鉴别。（图8-24）
2．头颅MRI T1呈低信号，T2呈高信号，并能明确显示梗死部位和形状。头灌注CT、功能磁共振DWI和PWI能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区域的范围。
3．TCD 可发现狭窄的脑动脉及进行微栓子的检测。
4．DSA 可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或闭塞。 （四）诊断
多见于50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现，出现局灶性神经功能缺损，头颅CT或MRI显示楔形或带状梗死灶，常可以确诊。
（五）治疗
首先要纠正低血压，补足血容量，并改善患者的血液高凝状态，适当扩容治疗，输液可采用生理盐水、低分子右旋糖苷（注意不能用于对本药过敏的患者）或其他血浆代用品。对脑分水岭梗死的治疗与血栓性脑梗死相同。同时要积极治疗原发病。
（六）预后
预后较好，出现并发症及死亡率均低。
第五节 脑出血
脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指原发性脑实质出血，占全部脑血管疾病的10%-30%。
一、病因与发病机制
1．病因 60%是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘫、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等），以及脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
2．发病机制 长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，发生微小动脉瘤。目前普遍认为，微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因。然而，许多患者无高血压病史，血压突然升高也可引起脑出血。脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层。随年龄增长及病变加重，脑小动脉弯曲成螺旋状，深穿支动脉成为出血主要部位。例如，豆纹动脉自大脑中动脉近端呈直角分出，是脑出血好发部位，其外侧支被称为出血动脉；旁正中动脉自脑底部动脉直接发出，受高压血流冲击易发生动脉硬化和粟粒状动脉瘤。高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血可导致死亡。头颅CT动态监测发现，脑出血有稳定型和活动型两种，稳定型血肿形态规则，密度均一；活动型血肿形态不规则，密度不均。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等
二、病理
高血压性脑出血好发的动脉为豆纹动脉（又称出血动脉），其次还有丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支等。高血压性脑出血好发于基底节区约占脑出血的70%，脑干为l0%，小脑为10%，脑叶10%，而在基底节区中，壳核出血占44%，丘脑为13%。脑出血产生的症状是由于血肿形成所引起的脑组织受压、水肿、移位、软化及坏死等。在底节区的出血，靠内侧者，常侵人内囊和丘脑，也可破入侧脑室使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔。靠外侧者，血肿直接破入外侧裂和脑表面，致蛛网膜下腔出血。脑干或小脑出血者，则可直接破入蛛网膜下腔或第四脑室。脑出血后形成的血肿使脑组织呈现不规则的腔，内充满紫褐色的胶冻状液，腔的周围为坏死水肿的软化带；病灶周围组织因静脉回流受阻而致软化带发生点状出血血肿及水肿造成该侧大脑脑回变薄，脑沟变浅脑室受压变形；严重者出现使同侧脑组织向对侧或向下移位形成脑疝。之后，血肿块收缩和破碎，周围组织
水肿逐渐消失，血肿液化井被吸收囊腔缩小，囊腔内变成含微黄色的含铁血黄素的水样液体，囊腔壁沉积一层含有铁黄素的黄橙色物质。出血量小者，被增生的胶质细胞所填充脑出血发生后，将出现一系列的病理过程。形成胶质瘢痕。大出血灶形成中风囊。
三、临床表现
1．一般表现 多发于中老年人，也可发生在患高血压的青年人。大多数在动态下发病如激动、疲劳、过度用力等，少数人在静态下或睡眠中发病，脑出血发生前一般无预感，但极少数患者在出血前数小时或数天前有短暂的症状如头晕、头痛、肢体活动障碍或感觉障碍等。
高血压性脑出血发生后，多数患者的病情在数分钟内达到高峰，临床表现取决于出血的量和部位，中等量以上出血的患者的典型表现为突然出现头晕、头痛，继而出现意识障碍至浅昏迷，少数患者出现全身性抽搐。
2．局灶定位表现
（1）基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中，外侧（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍，典型可见“三偏”体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲）。大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者不常见。
1）壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。
2）丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。主要特点是上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出。大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动。如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血。
3）尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫
痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。
（2）脑叶出血：大脑皮质动脉的破裂可导致脑叶出血或称皮质下出血。发生率占脑出血的15%-20%。脑叶出血仍以高血压性为主占60%左右，其他为脑血管淀粉样变性、脑血管畸形、血液病、抗凝治疗后、颅底血管网症等。脑叶出血的表现除了一般常见的表现外，其特点为往往出血量不多，病情不重，但发生局灶或全身性癫痫的机率多，经常表现为某个单纯的症状或体征。脑叶损害出现的症状和体征取决于出血的部位：额叶出血可出现对侧偏瘫、运动性失语或及精神障碍；顶叶出血者的偏瘫较轻，而偏身感觉障碍显著，可伴对侧下象限盲，优势半球者可出现感觉性失语或混合性失语；颞叶出血者表现为对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲；优势半球可出现混合性失语；枕叶出血只表现为对侧偏盲并有黄斑回避现象。
（3）脑干出血：原发性脑干出血占脑出血的10%左右。在脑干出血中，绝大多数为桥脑出血，少部分为中脑出血，而延髓出血极为少见。脑干出血主要系由于旁正中动脉和短旋动脉破裂，其临床表现及严重程度取决于出血量。
1）中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂、一或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直性眼震、同侧肢体共济失调、意识障碍等，也表现为Weber综合征或Benedikt综合征，严重者可出现去大脑强直状态。
2）桥脑出血：典型的脑干出血，其临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼震、眼球不同轴、交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫痪等继而很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、高热、大汗、去脑强直、呼吸困难等；可伴有胃出血、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死。严重者在发病时直接进入昏迷状态、针尖样瞳孔、去脑强直、呼吸困难，及伴有多脏器急性损害。部分桥脑出血可表现为一些典型的综合征如Foville syndrome，Millard-Gublar syndrome和闭锁综合征等。
3）延髓出血：表现为突然猝倒及昏迷，并很快死亡。部分轻者可出现双下肢瘫痪、表现不典型的Wallenberg综合征。
（4）小脑出血：约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，
主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12-24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。
（5）脑室出血：约占脑出血的30%-50%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破人脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。
四、辅助检查
1．头颅CT 临床疑诊脑出血时首选头颅CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚（图8-25），并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破人脑室、血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张。1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变。头颅CT动态观察可发现进展型脑出血。
2．头颅MRI 可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号的动态变化（受血肿内血红蛋白变化的影响）判断出血时间。①超急性期（0-2h）：血肿为T1低信号、T2高信号，与脑梗死不易区别；②急性期（2-48h）：为T1等信号、T2低信号；③亚急性期（3d-3w）：T1几乎均呈高信号；④慢性期（>3w）：呈T1低信号、T2高信号。
3．DSA 可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。 4．腰椎穿刺 只在无CT检查条件且临床无明显颅内压增高表现时进行，可发现脑压增高，脑脊液呈洗肉水样。须注意脑疝风险，疑诊小脑出血不主张腰穿。
5．其他 包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。
五、诊断与鉴别诊断
1．诊断 中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现严