1．头颅CT 及MRI 可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。头颅CT检查在发病后24-48小时内可见病变部位呈低密度改变，发生出血性梗死时可见低密度梗死区出现1个或多个高密度影。MRI即可显示出病灶区呈T1低信号和T2高信号，如果伴有出血者，MRI显示的长T1和T2信号中混杂有短T1和T2信号。
2．MRA 可见颈动脉闭塞或狭窄。
3．腰椎穿刺 一般压力正常，压力增高提示大面积脑梗死，如非必要尽量避免行此项检查。出血性梗死脑脊液可呈血性或镜下红细胞；感染性脑栓塞如亚急性细菌性心内膜炎产生含细菌栓子，脑脊液细胞数明显增高，早期中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞脑脊液可见脂肪球。
4．心电图 应常规检查，作为确定心肌梗死和心律失常的依据。脑栓塞作为心肌梗死首发症状并不少见，更需注意无症状性心肌梗死。超声心动图检查可证实是否存在心源性栓子，颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄程度及动脉硬化斑块情况，对证实颈动脉源性栓塞有一定意义。
（五）诊断与鉴别诊断
1．诊断 根据骤然卒中起病，出现偏瘫、失语等局灶性体征，可伴痫性发作，数秒至数分钟达到高峰，有心源性等栓子来源，可做出临床诊断。如合并其他脏器栓塞更支持诊断，头颅CT或MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及伴发出血等。
2．鉴别诊断 应注意与脑血栓形成和脑出血鉴别，极迅速的起病过程和栓子来源可提供脑栓塞的诊断证据。
（1）脑血栓形成：老年人，动脉硬化病因，TIA史多见，多无头痛，静态发病，起病较缓。
（2）脑出血：中老年较多，高血压及动脉硬化病因，动态起病，头痛、呕吐多见，头CT示脑内高密度影。
（六）治疗
1．一般治疗 与脑血栓形成相同，恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗。因为避免活动量过大，减少再发的风险。包括急性期的综合治疗，尽可能恢复脑部血液循环。因为心源性脑栓塞容易再发，急性期应卧床休息数周，当
发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出血加重和血肿扩大，适当应用止血药物，治疗脑水肿，调节血压；若血肿量较大，内科保守治疗无效时，考虑手术治疗。
2．抗凝治疗 预防随后发生栓塞性卒中，房颤或有再栓塞风险的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成，栓塞复发的高度风险可完全抵消发生出血的风险。最近证据表明，脑栓塞患者抗凝治疗导致梗死区出血很少给最终转归带来不良影响。治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。抗血小板聚集药阿司匹林也可试用，可能预防再栓塞。
3．气栓处理 患者应取头低、左侧卧位，如为减压病应尽快行高压氧治疗，减少气栓，增加脑含氧量，脂肪栓处理可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注。感染性栓塞需选用足量有效的抗生素治疗。
（七）预后
急性期病死率为5%-15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。如栓子来源不能消除，10%-20%患者在10天内发生第二次栓塞，再发者病死率更高。心肌梗死所致脑栓塞预后较差，存活的脑栓塞患者多遗留严重后遗症。
三、腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死（lacunar infarction）是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。常见的发病部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥等。
（一）病因与病理
1．病因 主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病史，而发生小血管病变。舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因。
2．病理 腔隙性脑梗死为直径0.2-15mm的囊性病灶，呈多发性，小梗死灶仅稍大于血管管径。坏死组织被吸收后，可残留小囊腔。大脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉可导致腔隙性梗死；血流动力学异常如血压突然下降使已严重狭窄动脉远端血流明显减少而形成微小梗死。
腔隙性梗死灶呈不规则圆形、卵圆形或狭长形，直径多为3-4mm，小者0.2mm，大者达15-20mm。大体标本可见腔隙为含液体小腔洞样软化灶，内有纤
细的结缔组织小梁，可见吞噬细胞和微血管瘤，病变血管可见透明变性（hyalinosis）、玻璃样脂肪变（hyaline fatty change）、玻璃样小动脉坏死（hyaline arterionecrosis）、血管壁坏死（angionecrosis）和小动脉硬化（arteriolar atherosclerosis）等。
（二）临床表现
常见于中老年人，男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，症状轻，体征单一，预后较好。无头痛、颅内压增高和意识障碍等。由于腔隙性脑梗死可完全或近于完全恢复，因此，临床上正确认识和识别腔隙性脑梗死显得尤为重要。腔隙性脑梗死的临床表现多达20种以上，仅将其主要的五种临床表现介绍如下。
1．纯运动性轻偏瘫（pure motor hemiparesis,PMH） 是最常见类型，约占60%，病变多位于内囊、放射冠或脑桥。表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，无感觉障碍、视觉障碍和皮质功能障碍如失语等；若为脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调等。常常突然发病，数小时内进展，许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢。
2．纯感觉性卒中（pure sensory stroke,PSS） 较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核。
3．共济失调性轻偏瘫（ataxic-hemiparesis） 病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调，偏瘫下肢重于上肢（足踝部明显），面部最轻，共济失调不能用无力来解释，可伴锥体束征。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。
4．构音障碍-手笨拙综合征（dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS） 约占20%，起病突然，症状迅速达高峰，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙（书写时易发现），指鼻试验不准，轻度平衡障碍。病变位于脑桥基底部、内囊前肢及膝部。
5．感觉运动性卒中（sensorimotor stroke,SMS） 以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶位于丘脑腹后核及邻近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞所致。
腔隙状态（lacunar state）是本病反复发作引起多发性腔隙性梗死，累及双侧
皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍、认知功能下降、假性延髓麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。
（三）辅助检查
1．头颅CT 在头颅CT上可见内囊、基底节区、皮质下白质单个或多个圆形、卵圆形或长方形低密度病灶，边界清晰，无占位效应。
1．头颅MRI 头颅MRI可较CT更为清楚地显示腔隙性脑梗死病灶，T1呈低信号、T2呈高信号（图8-22、图8-23）。
（四）诊断与鉴别诊断
1．诊断 中老年发病，有长期高血压病史；急性起病，出现局灶性神经功能缺损症状；CT或MRI检查证实有与神经功能缺失一致的脑部腔隙病灶。少数患者隐匿起病，无明显临床症状，仅在影像学检查时发现。
2．鉴别诊断 需与小量脑出血、感染、囊虫病、moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等鉴别。
（五）治疗
与脑血栓形成治疗类似。主要是控制脑血管疾病危险因素，尤其要强调积极控制高血压。控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可干预危险因素。可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林，也可用钙离子拮抗剂如尼莫地平等治疗，其他可适当应用扩血管药物如脉栓通等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复，减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率。
（六）预后
预后良好，多数病例病后2-3月明显恢复，死亡率和致残率较低，复发率较高。
四、分水岭脑梗死
分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction,CWSI），又称边缘带梗死（border zone infarction），是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，约占全部脑梗死的10%。
（一）病因与病理
1．病因 体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压
及低血容量是最常见的原因。常见病因有各种原因引起的休克、麻醉药过量、降压药使用不当、心脏手术合并低血压及严重脱水等。
最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWSI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。颈内动脉狭窄（>50%）或闭塞时，血管远端压力会受到影响。由于大脑前、中动脉的交界区血供相对薄弱，故容易出现边缘带梗死。其他原因有血管内微栓子随血液进人脑动脉皮层支，或构成Willis环的后交通动脉变异，如直径<1mm或缺如等。
2．病理 CWSI最常见的发病部位是大脑中动脉与后动脉之间的分水岭区，其次为大脑前、中动脉之间，大脑前、中、后动脉之间，偶见于基底节、侧脑室旁白质及小脑。皮质梗死的病灶呈楔形改变，尖端向侧脑室，底部向软脑膜面，以皮层损害为主。大脑前、中、后动脉之间的梗死灶，位于大脑皮质，由前至后呈“C”形分布，与矢状缝平行。皮质下的病灶多呈条索状。梗死灶的病理演变过程动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。
（二）临床表现
发病年龄多在50岁以上，病前可有高血压、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史，部分患者有TIA发作史。起病时血压常偏低。
1．皮质前型 占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。病灶位于额-矢旁区（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。
2．皮质后型 占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到顶枕皮质。MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。以偏盲最常见，可有皮质感觉障碍、轻偏瘫等，优势半球受累有经皮质感觉性失语，非优势半球受累有体象障碍。皮质下型可累及基底节、内囊及侧脑室体部等，主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍等症状。
3．后循环分水岭梗死 主要发生于小脑交界区，多在小脑上动脉和小脑后下动脉之间，表现为轻度小脑性共济失调。脑干的分水岭梗死常见于脑桥被盖部