1. 胃食管反流病
病例分析
病历摘要 男性，51岁。 因“间断反酸、胸骨后痛、咳嗽3年，再发伴吞咽疼痛2周”就诊。 患者3年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，多于进食后约1-2小时发生，尤以进甜食后为著，每次发作持续约数小时后缓解。伴咳嗽，以夜间刺激性干咳为主。于外院就诊，查心电图未见明显异常，胸片示“肺纹理增粗”，上消化道造影未见异常，予口服雷尼替丁0.15 b.i.d..及头孢呋辛 0.75 t.i.d. 2周，症状缓解停药。 体格检查：体型肥胖。咽部充血，扁桃体I度肿大；颈部及腋下未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；HR82次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphy’s征（-）；肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－）；肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：心电图：HR76次/分，正常形态心电图。胸片：肺纹理增粗。上消化道造影：食管裂孔疝？ 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃食管反流病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 有明显的反流症状，反酸、烧心 应用抑酸治疗有效 三、鉴别诊断 消化性溃疡 食管癌 食管炎 胆道疾病 心源性胸痛及非心源性胸痛 四、进一步检查 15分 20分 胃镜检查、上胃肠钡餐检查、24小时食管pH监测、 质子泵抑制剂（PPI） 试验性诊断、心电图检查 五、治疗原则 治疗原则：缓解症状，治愈食管炎，防止病情复发。 治疗计划：1.改变生活方式和饮食习惯 2.促胃肠动力药 1 / 42
20分 3.抑酸药 4.并发症治疗 病例分析
病历摘要 王某，男，35 岁，因反酸烧心半年入院。 患者半年前出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，患者有抽烟史 10 年，每天 1 包，有长期饮酒史 5 年，每天白酒约 250g，既往有「高血压病」20 年，长期口服「左旋氨氯地平片」降压，有「失眠症」，长期口服「地西泮」维持睡眠，喜油腻性食物，体型较肥胖。 体格检查：体型肥胖。咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；HR82次/分，律齐，未闻及杂音及异常心音。腹部平软，全腹无压痛，未触及包块；肝脾肋下未及，Murphy’s征（-）；肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（－）；肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：Hp感染阳性。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃食管反流病 幽门螺旋杆菌感染 高血压病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 有明显的反流症状，反酸、烧心 长期饮酒，抽烟，喜油腻食物，有好发因素。 三、鉴别诊断 消化性溃疡 食管癌 食管炎 四、进一步检查 胃镜检查、24小时食管pH监测、 质子泵抑制剂（PPI）试验性诊断 五、治疗原则 治疗原则：缓解症状，治愈食管炎，防止病情复发。 治疗计划：1.改变生活方式和饮食习惯 2.促胃肠动力药 3.抑酸药 4.并发症治疗 2 / 42
15分 20分 20分 5.必要时抗幽门螺杆菌治疗 病例分析
病历摘要 女，31岁。未婚，以恶心、呕吐4d入院。4d前患者受凉后出现恶心、呕吐，当地卫生院以胃肠型感冒治疗无好转。既往体健。末次月经时间为发病前1周。患者既往有反复恶心、嗳气症状，无明显反酸。 门诊查血白细胞11.5×109/L，尿糖（+++），尿酮体（++），血糖20.5mmol/L，血酮6mmol/L，尿素7.3mmol/L。 血压90/60mmHg。双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿性啰音；心率95/min，可闻及早搏1～2/min，未闻及杂音；腹平坦，上腹部压之不适，无明显压痛及反跳痛。 入院予以抑酸治疗后患者症状可缓解。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃食管反流病 糖尿病 糖尿病胃轻瘫 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 有反流症状，恶心、嗳气 查有糖尿病，有糖尿病胃轻瘫风险，但具体患病时间不详 抑酸治疗有效 三、鉴别诊断 急性胃肠炎 糖尿病胃轻瘫 消化道肿瘤 四、进一步检查 15分 20分 胃镜检查、24小时食管pH监测、 糖尿病相关检查、质子泵抑制剂（PPI） 试验性诊断 五、治疗原则 治疗原则：缓解症状，防止病情复发。 治疗计划：1.改变生活方式和饮食习惯 2.促胃肠动力药 3.抑酸药 4.并发症治疗 5.糖尿病控制血糖治疗 3 / 42
20分 2. 胃炎
病例分析
病历摘要 患者男性，45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳，入院前2小时出现上腹部疼痛，恶心，呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗，症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。 体格检查：T36.2℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。 辅助检查：胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶，上覆血痂，周边充血，黏液湖浑浊、咖啡色。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性糜烂出血性胃炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.女性，45岁。 2.上腹痛、呕吐2小时。 3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。 4.体格检查：上腹压痛（+），无反跳痛。 5.辅助检查：胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。 三、鉴别诊断 消化性溃疡：临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主，病史、诱因及症状与本病相似，胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，深达黏膜下层以下，病程长、病情反复是其特点。 15分 胃癌：中老年，上腹痛，呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差， 消瘦，或见贫血。胃镜下病检确诊。 四、进一步检查 住院常规检查，除外其他系统疾病。 五、治疗原则 1.针对原发病及病因，停用NSAID类药。 2.常规抑酸+黏膜保护，以PPI为主。 3.出血者常规静脉用药。 20分 20分 病例分析
病历摘要 4 / 42
黄××，女，62岁。主诉：反复性上腹隐痛6年。 患者曾于6年前因进食过量出现上腹部胀痛，伴恶心，但无发烧、呕吐及腹泻等，自服中成药后症状好转；此后每当饮食不慎时即出现上腹隐痛，感上腹部闷胀不适，症状时轻时重，有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。患病以来，患者食欲尚可，无剧烈腹痛发作史，亦无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。。 查体特点：轻度左上腹压痛。 实验室检查：血常规：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常规：正常；大便常规：隐血试验阴性；血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒标志物和HCV-RNA均阴性。上消化道X线钡餐检查：胃窦黏膜粗糙，迂曲。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 慢性胃炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)反复性上腹胀痛，病程迁延。 (2)轻度左上腹部压痛。 (3) X线钡餐检查示胃窦黏膜粗糙、迂曲。 三、鉴别诊断 (1)慢性胆囊炎/胆结石 (2)胃溃疡 (3)慢性活动性肝炎 四、进一步检查 (1)胃镜及活组织检查 (2)幽门螺杆菌(Hp)检测 五、治疗原则 （1）消除病因：避免对胃黏膜刺激的饮食和药物、根除Hp（质子泵抑制剂、胶体铋剂合并两种抗菌药物）等； （2）解除症状：抑酸、改善胃动力、保护胃黏膜、补充消化酶等； 15分 20分 20分 （3）防止复发：防症状复发或发展为萎缩性胃炎，后者应定期内镜随访。 病例分析
病历摘要 男性，25岁。上腹痛、呕吐1天。 患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成行便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8° 5 / 42