病例分析
病历摘要 男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。 既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好 查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 99化验：Hb82g/L,WBC5.5×10/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×10/L，大便隐血强阳性。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 1.胃溃疡，合并出血 2.失血性贫血，休克早期 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便，大便隐血阳性 3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L) 三、鉴别诊断 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎 四、进一步检查 1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能 五、治疗原则 1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗 31 / 42
15分 20分 20分
病例分析
病历摘要 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+） 三、鉴别诊断 1.胃癌 2.肝癌 3.胆道出血 4.胃十二指肠溃疡 四、进一步检查 1.急诊胃镜 2. 影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 3. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 五、治疗原则 1. 禁食、输血、输液 2. 三腔二囊管压迫 3. 经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血、手术治疗 12. 消化肿瘤
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15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便2天。 2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服用胃药斯达舒等稍有好转，近半月自觉乏力消瘦，体重较2月前下降3kg。近2日突然出现大便色黑，患者有头晕、乏力症状，来我院就诊，大便潜血（+），血HB90g/L，为进一步诊治收入院。 既往：无消化道疾病史； 查体：一般情况尚可，血压111/63mmHg, 心率97次/分，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未及异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。 辅助检查：上消化道造影：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超肝脾未见明显异常。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 1．胃癌 2．急性上消化道出血 3．失血性贫血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1．胃癌： （1）腹痛、黑便、乏力、消瘦。 （2）查体：剑突下压痛。 （3）上消化道造影结果。 2．急性上消化道出血： （1）黑便2天。 （2）大便隐血阳性，血红蛋白下降。 （3）查体：粘膜苍白，心率增快 3．失血性贫血： （1）黑便症状。 （2）HB90g/L 三、鉴别诊断 1．消化性溃疡 2．胃炎 四、进一步检查 1． 胃镜检查，组织病理学检查。 2．放射性检查：CT，胸部X片。 33 / 42
15分 20分 五、治疗原则 1．胃癌根治术加化疗。 2．支持疗法，对症治疗
20分 病例分析
病历摘要 男性，56岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验：Hb75g/L，RBC3.08×10/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×10/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt136×10/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6?g/L,血清铁50?g/dl，总铁结合力450?g/dl。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大 总分100分 20分 9912二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的 化验支持诊断 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病 史；逐渐发生贫血，体重略有减轻 三、鉴别诊断 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血 四、进一步检查 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT 五、治疗原则 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 34 / 42
15分 20分 20分 2.补充铁剂 3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
病例分析
病历摘要 男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。 患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“10余斤”。 既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。 自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。双下肢不肿。 (1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。 (2)B超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊结石。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 （1）肝炎后性肝硬化失代偿期 原发性肝癌 （2）胆囊炎，胆囊结石 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） （1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。 （2）肝区疼痛。 （3）腹水征阳性。 （4）AFP升高。 （5）B超见肝内实质性占位病变。 三、鉴别诊断 继发性肝癌 肝硬化、肝炎 肝脓肿 其他肝脏良性肿瘤或病变 四、进一步检查 1.CT及增强。 2.常规实验室检查，除外其他疾病。 五、治疗原则 1. 治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根据不同病情发展阶段 35 / 42
15分 20分 20分