一、初步诊断 1.胆总管结石 2．并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高 3.有胆囊结石二次手术史 三、鉴别诊断 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 四、进一步检查 1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC 五、治疗原则 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史 查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)， TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 11 / 42
总分100分 20分 梗阻性黄疸：胆总管结石 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所见 5.B 超示胆总管可疑扩大 三、鉴别诊断 内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 四、进一步检查 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查：CT、钡餐 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 五、治疗原则 1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或EPT手术
5. 脂肪性肝病
15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 患者，男，55岁，因“反复腹胀痛40余天，加重3天” 患者入院前40天大量饮酒后出现腹胀、腹痛，进食后加重，伴盗汗，伴四肢乏力、恶心、纳少，无恶寒、发热、咳嗽咯痰等，在当地医院诊断为“肠炎”，经治疗后，恶心，纳少好转，仍腹胀。查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 20天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液“头孢、青霉素类”4天后，腹胀缓解。 出生于当地，未到外地久居，无疫区、疫水接触史。20余年饮酒史，折合乙醇含量约120g/日，发病期仍饮酒；30余年吸烟史，20支/日。 我院门诊腹部彩超：“肝实质回声改变；前列腺增大伴钙化灶” 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 酒精性肝病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 12 / 42
据，扣5分） 1. 反复腹胀痛，有恶心，纳少 2. 巩膜、皮肤黄染肝脾未触及， 3. 20余年饮酒史 4. 腹部彩超肝实质回声改变 三、鉴别诊断 药物性肝病 肝癌 非酒精性肝病 四、进一步检查 1.肝功、血脂、胆红素检查 2.影像学检查：CT等 五、治疗原则 1. 治疗酒精性肝病的首要方法是戒酒，其疗效与肝病的严重度有关。 2. 常规对症治疗，包括护肝、退黄、降脂等治疗。 15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 患者，女 34岁 59Kg 主诉：孕8+月第二胎，不规律腹痛5+小时，已见红，未破水于2012年7月12日5：22急诊入院 患者近三天“胃酸、呕吐、进食水少”在当地医院补液治疗，应用葡萄糖、脂肪乳，具体用量不详。急诊入室，意识清楚，贫血貌，口唇干裂，呈轻度脱水，见全身皮肤、巩膜轻度黄染，无皮下出血点。凝血酶原时间14.7s 国际标准化比值1.30 活化部分凝血活酶时间50.5s 纤维蛋白原1.27g/l 凝血酶时间33.7s D-二聚体20.21肝功能：总胆红素91.23umol/L 直接胆红素70.58umol/L ALT184U/L AST197U/L 总蛋白59.88g/L 白蛋白25.59g/L 白/球比值0.75 碱性磷酸酶840U/L 葡萄糖5.37mmol/L 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 妊娠期特发性急性脂肪肝；孕8+月 先兆早产； 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1. 孕8+月第二胎，不规律腹痛5+小时，已见红 2. 巩膜、皮肤黄染， 3.肝功能异常，有应用较大量脂肪乳史 13 / 42
三、鉴别诊断 药物性肝病 病毒性肝炎急性发作 非酒精性肝病 四、进一步检查 1.完善肝炎相关指标， 监测患者肝功能情况 2.影像学检查：腹部彩超 五、治疗原则 1. 以对症处理及一般治疗为主。 2. 根据患者病情予以急诊引产。 15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 患者，男，39岁，腹胀、发现血糖升高3年，血糖控制差1周。 患者入院前3年前无明显诱因出现腹胀，进食后加重。发现血糖升高3年，血糖控制差1周。查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大， 头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 20天前腹胀腹痛加重，于当地医院输液“头孢、青霉素类”4天后，腹胀缓解。 出生于当地，未到外地久居，无疫区、疫水接触史。20余年饮酒史，折合乙醇含量约120g/日，发病期仍饮酒；30余年吸烟史，20支/日。 我院门诊腹部彩超：“肝实质回声改变；前列腺增大伴钙化灶” 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 酒精性肝病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1. 反复腹胀痛，有恶心，纳少 2. 巩膜、皮肤黄染肝脾未触及， 3. 20余年饮酒史 4. 腹部彩超肝实质回声改变 三、鉴别诊断 药物性肝病 肝癌 非酒精性肝病 四、进一步检查 14 / 42
15分 20分 1.肝功、血脂、胆红素检查 2.影像学检查：CT等 五、治疗原则 1. 治疗酒精性肝病的首要方法是戒酒，其疗效与肝病的严重度有关。 2. 常规对症治疗，包括护肝、退黄、降脂等治疗。 6. 肝硬化及并发症
20分 病例分析
病历摘要 男性，52岁。主因腹泻3天，嗜睡1天入院。3天前患者因进食肉食后出现腹泻，呈黄色水样便，每日6～8次，无脓血便及腹痛、发热，2天后出现意识淡漠、嗜睡，唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，经治疗好转。3年间病情较稳定 体格检查： T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无腹压痛及反跳痛，腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。神经系统检查：肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 辅助检查：一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期） 肝性脑病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.中老年男性。 2.进肉食后出现腹泻3天，嗜睡。 3.体检嗜睡状，唤醒时尚可应答问话。面色灰暗，巩膜轻度黄染，腹轻度 膨隆，无腹壁静脉曲张，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。肌张力略增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征阳性，扑翼样震颤不典型。 4.一个月前门诊B超示肝硬化，腹水少量。 5.肝硬化病史3年。 三、鉴别诊断 15分 以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病，需与器质性精神病相鉴别。肝性 昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。 15 / 42