四、进一步检查 血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。 五、治疗原则 1.祛除诱因：纠正水电失衡，视化验情况明确有无肠道感染，酌情使用抗生素。 2.饮食治疗：无蛋白、高热量和高维生素饮食 3.药物治疗：清除已经吸收入血的血氨：谷氨酸盐和精氨酸盐。 纠正氨基酸代谢失衡；补充支链氨基酸等 20分 20分 病例分析
病历摘要 男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。 体格检查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。 辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部无回声区6cm。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肝硬化（肝功能失代偿期） 上消化道出血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.青中年男性，32岁。 2.间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6小时。 3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张， 脾大肋下5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。 4.辅助检查：实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。 三、鉴别诊断 1.食管静脉曲张破裂 2.消化性溃疡 3.急性胃黏膜病变。 四、进一步检查 胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。 五、治疗原则 16 / 42
15分 20分 20分 1.一般治疗：饮食治疗，药物可包括维生素类及消化酶药等，必要时输液、 输血、血浆、人血白蛋白等。 2.腹水治疗：一般疗法，中医治疗，利尿剂的合理应用，自体腹水浓缩回输，放腹水等。 3.并发症治疗 4.外科治疗：主要针对门脉高压。
病例分析
病历摘要 葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。 患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。 既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲及妹妹患慢性乙型肝炎。 体格检查：T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期；腹腔积液 食管静脉曲张破裂出血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)乙型肝炎家族史； (2)10年前始出现消化道症状及乏力等；双下肢水肿及腹胀；尿量明显减少； 排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。 (3)神志清楚，血压下降；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有液波震颤；肠鸣音活跃。 三、鉴别诊断 与其他病因引起的肝硬化鉴别 与引起腹水的相关疾病鉴别 17 / 42
15分 与其他引起上消化道出血的原因鉴别 四、进一步检查 腹部B超 胃镜明确出血原因 五、治疗原则 (1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程； (2)失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水（限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等），有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血（药物、手术、内镜、硬化等）； (3)消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。 7. 急性胰腺炎
20分 20分 实验室检查包括血常规、肝功能、凝血功能、乙肝两对半、病毒定量等 病例分析
病历摘要 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。 99 化验：血Hb120g/L, WBC22×10/L, N86%, L14%, plt110×10/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性重症胰腺炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 15分 2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 4.既往有胆结石史 三、鉴别诊断 1.溃疡病急性穿孔 18 / 42
2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 四、进一步检查 1.腹部B超和CT扫描 2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能 五、治疗原则 20分 20分 1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 5.必要时手术治疗
病例分析
病历摘要 马××，男，63岁。主诉：中上腹痛伴呕吐14小时。 患者14小时前出现中上腹部疼痛，呈持续性钝痛，并逐渐加重，腰酸明显，疼痛在仰卧位加重，蜷曲位减轻，伴恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，解黄色稀便1次，在某卫生院肌注“654-2”后疼痛无缓解，腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。既往曾有右上腹发作性疼痛史，3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”，有原发性高血压史5年，平时服“尼群地平”、“丹参片”，血压控制情况不详。 T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。 发育正常，营养佳，肥胖体形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲体位，神志清楚、查体合作；巩膜无黄染，皮肤黏膜未见淤点、淤斑；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音；腹软，剑突下及剑脐间有压痛，无明显反跳痛及肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性胰腺炎 胆囊炎，胆囊结石 高血压病 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)典型腹痛病史，饮酒及暴饮暴食后出现中上腹持续性钝痛并渐加重，与体位有关，腰背酸痛，伴恶心呕吐，解痉药不缓解。 19 / 42
(2)体温升高，剑突下及剑脐间有压痛。 (3) 既往有高血压病史，入院时血压160／100mmHg。既往胆囊结石病史 三、鉴别诊断 1.溃疡病急性穿孔 2.急性肠梗阻 3.急性胃炎 4.慢性胆囊炎急性发作 四、进一步检查 15分 20分 1.血常规、血生化包括胰酶血脂肝肾功能电解质等， 2.心电图、腹部平片排除心梗、穿孔等 3.上腹部ct平扫加增强 五、治疗原则 1. 治疗原则：综合治疗 （1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。 （2）去除病因及诱因。 （3）对症支持治疗。 （4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。 （5）防止感染。 （6）维持水电解质平衡等治疗。 20分 病例分析
病历摘要 患者，男性，38岁，上腹痛6小时， 患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀，呕吐胆汁样液体2次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10年。体检：T 37.8℃ R 24次/分，P100次/分 BP 100/60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），肝脾肋下未触及，Murphy征(-),移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。外周血象 WBC 12×109 N 81% L 17% Hb 11g/L PLT 157×109 血生 化 ALT 26U/L AST 17U/L T-BIL 15μmol/L D-BIL 12.3μmol/L BUN 5.1mmol/L GLU 4.3mmol/L 血淀粉酶 1654U/L 尿淀粉酶 105U/L 心电图正常范围。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 急性胰腺炎 20 / 42
总分100分 20分