要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肠结核伴结核性腹膜炎 中度贫血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1．腹胀伴发热 2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗 3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性 4 钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳，血沉５４mm/h 5：ＨＢ９２g/L 三、鉴别诊断 克罗恩病 肠扭转 结肠癌 四、进一步检查 1。便常规 2。腹部CT 3。结肠镜检查 4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。 五、治疗原则 治疗原则：腹腔穿刺，放腹水治疗，抗结核药物应用 抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。
10. 腹腔积液
15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。 患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。 T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。 26 / 42
发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 结核性腹膜炎 腹腔积液 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消瘦，抗生素治疗 效果不明显。 (2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部触诊有柔韧感，左 下腹部压痛(+)，腹水征(+)。 （3）B超提示腹腔包裹性积液 三、鉴别诊断 肝硬化腹水 结缔组织病 癌性腹水 缩窄性心包炎 四、进一步检查 腹水穿刺及检查 实验室检查，PPD试验，肝炎指标，自身抗体，肿瘤指标 胸部x线检查 五、治疗原则 (1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。 (2)放腹水并腹腔内给药。 (3)对症治疗。 15分 20分 20分 (4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹 膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。 病例分析
病历摘要 葛××，男，49岁。主诉：间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年，加重1年，呕血、黑便5小时。 27 / 42
患者10年前始出现上腹部不适，以右上腹为甚，伴食欲不振、乏力，症状时轻时重，未予进一步诊治。1年前患者自觉上述症状加重，伴双下肢水肿、腹胀，口服利尿剂后好转，以后间断服用安体舒通、速尿治疗。1月来上述症状进行性加重，尿量较以往明显减少，1天前进食硬质食物后感上腹不适，入院前5小时患者呕血约500ml，排柏油样黑便1次，量约200ml，伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗，前来我院急诊，为进一步诊治收住院。患者病程中无发热、盗汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日约500ml，体重近一个月增加2.5kg。 既往否认肝炎、结核等传染病史，否认长期慢性节律性腹痛病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术及输血史，无长期服药史，否认血吸虫疫区久居史．偶饮少量啤酒，不吸烟。父亲及妹妹患慢性乙型肝炎。 体格检查：T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。腹部膨隆，腹壁静脉无明显曲张，肝肋下未及，脾肋下4cm，边缘钝，质中，肝脾区无叩击痛，腹部移动性浊音(+)，液波震颤(+)，肠鸣音活跃，8次／分；脊柱四肢活动正常；双下肢II度可凹性浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 乙型病毒性肝炎后肝硬化失代偿期；腹腔积液 食管静脉曲张破裂出血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)乙型肝炎家族史； (2)10年前始出现消化道症状及乏力等；双下肢水肿及腹胀；尿量明显减少； 排柏油样黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。 (3)神志清楚，血压下降；腹部膨隆、脾脏肋下4cm，移动性浊音阳性，有 液波震颤；肠鸣音活跃。 三、鉴别诊断 与其他病因引起的肝硬化鉴别 与引起腹水的相关疾病鉴别 与其他引起上消化道出血的原因鉴别 四、进一步检查 15分 20分 实验室检查包括血常规、肝功能、凝血功能、乙肝两对半、病毒定量等 腹部B超 胃镜明确出血原因 五、治疗原则 (1)肝炎后肝硬化治疗关键：早期诊断，抑制病毒复制，加强一般治疗，延缓其进程； (2)失代偿期：对症及支持治疗，改善肝功能，防治并发症，消除腹水（限钠、利尿剂、补充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回输等），有门脉高压者应采取有效措施防止上消化道出血（药物、手术、内镜、硬化等）； (3)消化道出血：治疗和防止失血性休克，控制出血和根治原因。 20分 病例分析
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病历摘要 董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。 患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。 T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。 发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作，右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。 (1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。(2)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肠结核 腹腔积液 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。 (2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。 (3)血沉加快。 (4)X线胃肠钡餐提示肠道狭窄。 三、鉴别诊断 克罗恩病 小肠恶性淋巴瘤 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 右侧结肠癌 四、进一步检查 肠镜检查及活检 PPD试验，肝肾功、血糖、电解质等 胸部x线检查 痰液抗酸杆菌检查 五、治疗原则 1. 治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 2. 治疗方法： 29 / 42
15分 20分 20分 （1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）； （2）病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。 11. 上消化道出血
病例分析
病历摘要 男性，57岁，因腹痛、纳差一月余，呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛，并由进食后发生逐渐转为持续隐痛，伴腹胀、纳差，体重一个月内下降3mg，未曾诊治。入院5小时前突感恶心，既吐出暗红色及鲜红色液体3次，每次约200ml，伴头晕、心慌，遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。 体格检查：T36.6℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮肤黏膜无出血点或黄疸，浅表淋巴结不大。腹平坦，上腹压痛（+），无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。 辅助检查：胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变，病理：低分化腺癌。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 胃癌 上消化道出血 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 1.老年男性。 2.呕血600ml。 3.上腹疼痛、纳差，伴体重下降。 4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。 5.病理：低分化腺癌。 三、鉴别诊断 15分 消化性溃疡：为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史，伴腹胀、纳差、 嗳气、早饱等消化不良症状，可见呕血或黑便，但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面，周边规整、充血水肿，上覆白苔，活检示慢性炎症改变。 四、进一步检查 1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。 2.常规实验室检查，除外其他疾病。 五、治疗原则 1.一般治疗：止血、抑酸护胃等对症治疗 2.手术治疗：根据检查结果决定手术方案治疗 30 / 42
20分 20分