二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） ①有明显诱因-饮酒; ②临床表现： 症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛, 阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点）,无胸痛、胸闷和便血。 体征T 37.8℃（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），Murphy征(-)，肝脾肋下未触及，,移动性浊音（-）。 ③实验室检查：血象及中性比例增高（WBC 12×109 N 81%）血淀粉酶增 高（1654U/L）， 血尿素氮（BUN） 和血糖（GLU）均正常，心电图正常。 三、鉴别诊断 1.溃疡病急性穿孔 2.心肌梗死 3.肠梗阻 4.急性胆囊炎及胆石症 四、进一步检查 1.腹部B超 2. 上腹部ct平扫加增强 五、治疗原则 1. 治疗原则：综合治疗 （1）严密监护：生命体征、尿量、腹部体征、血常规、血和尿淀粉酶、电解质、血气分析等。 （2）去除病因及诱因。 （3）对症支持治疗。 （4）减少胰液分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、生长抑素。 （5）防止感染。 （6）维持水电解质平衡等治疗。 8. 炎症性肠病
15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 女，33岁，反复右下腹痛3年，伴腹泻，便质糊状，无脓血，无里急后重。间有发热。体检发现右下腹包块。结肠镜见回肠末端病变呈节段性分布，纵行溃疡，活检示非干酪性肉芽肿。患者近一周来腹痛明显加重，呈阵发性绞痛，每日腹泻5～6次，体温37．5～38℃。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 21 / 42
总分100分 20分 Crohn病 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） 反复右下腹痛3年，伴腹泻，有间断发热症状 体格检查可见包块 结肠镜见回末病变，为高发区域之一 活检示非干酪性肉芽肿 三、鉴别诊断 溃疡性结肠炎 肠结核 细菌性痢疾 慢性阑尾炎急性发作 四、进一步检查 1。大便常规及大便培养 2。腹部CT 、胸片 3。PPD试验等鉴别结核 。 五、治疗原则 15分 20分 20分 首选糖皮质激素，同时短期使用抗生素，长期治疗选用氨基水杨酸制剂或 免疫抑制剂，出现肠瘘、梗阻时手术
病例分析
病历摘要 女，26岁，反复排粘液血便，腹痛6年，加重1个月。每天排便次数8～10次不等，为鲜红色血便，便后腹痛可部分缓解，无里急后重感，无发热。胃纳较好；体重下降1kg。 体格检查：T：37．2℃，心肺无异常，全腹软，左侧腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音8～10次／分。 血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：暗红便，白细胞0~1／HP，大便潜血阳性。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 溃疡性结肠炎 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 22 / 42
据，扣5分） 反复排粘液血便，时间较长，症状反复 体格检查左侧腹部压痛，肠鸣音活跃提示活动期 大便潜血阳性 三、鉴别诊断 克罗恩病 肠结核 大肠癌 细菌性痢疾 四、进一步检查 1。大便常规及大便培养 2。胸片，肠镜检查加病理活检 3。PPD试验等鉴别结核 五、治疗原则 卧床休息和全身支持治疗 药物治疗：柳氮磺胺吡啶水杨酸制剂及激素、免疫抑制剂等 病情控制不佳或出现肠道狭窄时采用手术治疗
9. 肠结核
15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 马××，女，26岁。主诉：腹胀1月余，加重2周。 患者一月前无明显诱因出现腹胀，以下腹部明显，伴轻度腹痛不适，自感乏力，以午后明星，伴颜面及手足烧灼感，夜间出汗较多，无四肢关节疼痛及皮疹，无胸闷、心慌及气短；食纳较差，无恶心、呕吐及厌油腻；在当地医院给予口服中药治疗一周，症状无明显改善，且间断出现发热，体温波动在“37.0℃~38.0℃”之间，多发生在午后，无寒战及高热，也无咳嗽、咳痰。2周前腹胀明显加重，B超检查提示腹腔包裹性积液，肝、胆、脾、胰正常。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，体重减轻约3kg。既往体健。 T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。 发育正常，营养中等，自动体位．神志清楚、查体合作；睑结膜轻度苍白，巩膜无黄染；浅表淋巴结无肿大；双侧胸廓对称，叩诊清音，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率96次／分，律齐，心音正常；腹膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹部触诊有柔韧感，左下腹部有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹水征(+)，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 23 / 42
评分标准 一、初步诊断 结核性腹膜炎 腹腔积液 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)青年女性，不明原因的低烧，伴有夜间盗汗、乏力及消瘦，抗生素治疗效果不明显。 (2)结膜轻度苍白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部触诊有柔韧感，左下腹部压痛(+)，腹水征(+)。 （3）B超提示腹腔包裹性积液 三、鉴别诊断 肝硬化腹水 结缔组织病 癌性腹水 缩窄性心包炎 四、进一步检查 腹水穿刺及检查 实验室检查，PPD试验，肝炎指标，自身抗体，肿瘤指标 胸部x线检查 五、治疗原则 (1)抗结核治疗：坚持早期、联合、适量、规律及全程的原则。 (2)放腹水并腹腔内给药。 (3)对症治疗。 15分 20分 20分 (4)并发症治疗：对内科治疗无效的急性完全性肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹 膜炎者行手术治疗，但广泛粘连、干酪型及广泛腹腔活动性结核者为手术禁忌。
病例分析
病历摘要 董××，男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3月。 患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日4~6次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解，在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温波动于“38.5℃”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。 T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。 发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查体合作，右下腹可触及3cm 24 / 42
×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，无血管杂音。 (1)血、尿常规无异常；血沉：30mm／h；大便常规：黄软便，白细胞0~1／HP。(2)全消化道钡餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩张，结肠袋消失，7小时后有大量钡剂滞留，近脾曲处明显狭窄、梗阻，黏膜破坏。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准 一、初步诊断 肠结核 腹腔积液 总分100分 20分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依25分 据，扣5分） (1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等全身中毒症状。 (2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。 (3)血沉加快。 (4)X线胃肠钡餐提示肠道狭窄。 三、鉴别诊断 克罗恩病 小肠恶性淋巴瘤 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 右侧结肠癌 四、进一步检查 肠镜检查及活检 PPD试验，肝肾功、血糖、电解质等 胸部x线检查 痰液抗酸杆菌检查 五、治疗原则 1. 治疗原则：目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。 2. 治疗方法： （1）早期病变可逆，强调早期治疗（休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等）； （2）病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例，应手术治疗。 15分 20分 20分 病例分析
病历摘要 50岁男患，腹胀半年，发热1月．既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断治疗．查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性．辅查：ＨＢ92g/L，血沉54mm/h,Ｂ超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳性． 25 / 42