四川省中医医院评审标准
（试行）
四川省中医药管理局
二○○九年九月
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第一部分
医院中医特色优势基本准入标准
四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）申报等级评审中医特色优势基本准入标准
序号 指 标 分值 评分细则 医院名称不规范不得分；医院制定中医特色优势建设规划并按年度实施，无中医特色优势建设规划和年度实施计划不得分，年度实施计划未落实扣2分。 得分 1 A.医院使用规范名称；（4分） B.坚持中医医院办院方向；（4分） 8 2 A.中医医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 B.中医专科医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 C.中西医结合医院中医医师（含中西医结合医师）、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例≥60%。 A.中医医院临床科室设置中医科室比例不低于临床科室设置的60%。B.中医专科医院临床科室设置中医科室（含专科二级分科）比例不低于临床科室设置的60%。 C.中西医结合医院临床科室设置中医、中西医结合科室比例2
10 每降低5%扣1.5分，＜50%不得分。 3 科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，＜40%不得分。 10 中医特色病区和“治未病”科室各2分，共4分，设立得分，未
不低于临床科室设置的60%。各类医院均应设立中医特色病区；设立中医“治未病”科室。 三级医院地市级以上重点中医专科＞5个，二级医院地市级以上重点中医专科＞3个。（6分） 制定并实施重点专科优势单病种诊疗、护理常规。（4分） 设立不得分。 重点中医专科每少1个扣2分，三级医院少于3个不得分，二级10 医院少于2个不得分。 优势单病种诊疗、护理常规未制定不得分，运用不好扣2分。 8 6 30 每少3个扣1分，三级医院少于20个不得分，二级医院少于10个不得分。 未执行不得分 每降低1%扣1分，中药＜50%或中药饮片＜20%不得分。 4 5 6 7 三级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞30个，二级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊＞15个。 执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》。 医院中药（饮片、中成药、院内中药制剂）的使用经额占医院药品使用经额的比例＞50%。其中中药饮片＞20%、院内中药制剂、中成药30%。 医院门诊中医治疗率平均不低于85%，病房中医治疗率平均不低于50%。 8 每降低5%扣1分，门诊＜50%不10 得分，病区＜30%不得分。 中医药技术运用率每降低5%扣1分，＜60%不得分。 三级医院无制剂室不得分，二级医院无院内中药制剂不得分。 9 医院中医药技术运用率不低于90%；（4分） 建有中药制剂室或有院内中药制剂。（4分） 8 3
自查得分： 备注：中医特色优势基本准入指标反映医院坚持中医办院方向和中医内涵建设情况。医院在申报等级评审前，应对照此表进行自查，得分在80分以上者，具备申报等级医院资格，进入医院等级评审。
第二部分
医院管理运行评审标准
评审标准目录
一、医院管理（200分） 1 （一）依法执业（20分） ................................................................................................................................................................................................... 1 （二）组织机构和管理（20分） ....................................................................................................................................................................................... 3 （三）人力资源管理（30分） ........................................................................................................................................................................................... 5 （四）应急管理（20分） ................................................................................................................................................................................................... 7 （五）信息系统（20分） ................................................................................................................................................................................................... 8 （六）财务管理（30分） ................................................................................................................................................................................................. 10 （七）后勤保障管理（20分） ......................................................................................................................................................................................... 12 （八）医疗仪器设备管理(10分) ..................................................................................................................................................................................... 15 （九）中医药文化建设（20分） ..................................................................................................................................................................................... 17 （十）院务公开管理(10分) ............................................................................................................................................................................................. 18 二、医疗质量管理（380分） ........................................................................................................................................................................................... 19
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（一）医疗质量管理组织（10分） ................................................................................................................................................................................. 19 （二）全程医疗质量管理（30分） ................................................................................................................................................................................. 20 （三）医疗技术管理（20分） ......................................................................................................................................................................................... 22 （四）重点专科质量管理（30分） ................................................................................................................................................................................. 24 （五）门诊工作质量管理(20分) ..................................................................................................................................................................................... 26 （六）急诊质量管理﹙30分﹚ ......................................................................................................................................................................................... 27 （七）病房质量管理﹙40分﹚ ......................................................................................................................................................................................... 29 （八）重症监护质量管理(30分) ..................................................................................................................................................................................... 32 （九）感染性疾病和医院感染管理(40分) ..................................................................................................................................................................... 34 （十）医技科室的质量管理(40分) ................................................................................................................................................................................. 38 （十一）药事质量管理（20分） ..................................................................................................................................................................................... 42 （十二）输血质量管理（10分） ..................................................................................................................................................................................... 44 （十三）病案质量管理（20分） ..................................................................................................................................................................................... 46 （十四）护理质量管理（40分） ..................................................................................................................................................................................... 47 三、医疗安全（100分） 51 （一）医疗服务安全（40分） ......................................................................................................................................................................................... 51 （二）建筑、设备、设施安全（30分） ......................................................................................................................................................................... 53 （三）危险物品及要害部门安全（30分） ..................................................................................................................................................................... 54 四、医院服务（50分） 54 （一）维护患者合法权益（18分） ................................................................................................................................................................................. 54 （二）服务行为和医德医风（18分） ............................................................................................................................................................................. 56 （三）服务环境和服务流程（14分） ............................................................................................................................................................................. 57 五、医院绩效（70分） 58 （一）社会效益（25分） ................................................................................................................................................................................................. 58 （二）工作效率（25分） ................................................................................................................................................................................................. 61 （三）经济运行状态（20分） ......................................................................................................................................................................................... 62 六、技术水平（200分） 63
附件：四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）评审标准参考指标
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