评价指标 检查内容 2.有临床院感管理小组、医院感染报告制度和畅通的网络。 考核方法 相关工作记录 评分细则 无临床院感管理小组或未开展工作不得分；发现院感病例漏报不得分。 院科两级质控体系不健全不得分。 无制度不得分；奖惩措施落实不到位扣0.5分。 无定期分析、反馈不得分。 无重点病种统计、分析、监控的资料不得分。 分值 得分 1 1 1 1.院、科两级病历质控体系健全。 相关资料 6．加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求。 （3分） 2.院级病历质量管理部门制度健提供病历质控记录抽查全，职责明确，并有效开展工作。 运行病历5份 3.定期对病历质量检查情况进行分析、反馈。 7.开展重点病种质量监控管理。（3分） 重点病种质量监控管理情况。 查阅文字资料 1 查阅文字资料 3 8．实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。手术资格准入、分级管理、重大手有创诊疗操作按手术诊疗管理。（3术报告、审批制度及执行情况。 分） 9．加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 （3分） 提供资料，抽查运行病历5份 制度不全，缺一项扣1分；发现一例未按制度执行扣1分。 3 1.各类围手术期管理制度（大中型手术术前讨论制度、手术知情同意提供相关文件 签字制度、手术医师分级管理制度、手术患者接送流程）。 2.制度执行情况。 抽查手术病历5份 无相关管理制度不得分；制度不全，缺一项扣1分。 2 发现一例手术未按规定执行不得分。 1 31
评价指标 检查内容 1.人员结构合理，定期培训，制定麻醉师访视制度、麻醉诊疗常规和操作规范、麻醉后复苏管理制度及应急预案。 2.加强麻醉药品管理，执行麻醉设备操作规程，麻醉设备定期维护保养，空气调节系统定期监测。 制定单病种择期手术患者入院前常规检查项目相应规定，缩短择期手术患者术前平均住院日。 考核方法 提供相关文件及记录、麻醉科人员名单、资质证明、继续教育材料；麻醉记录 评分细则 麻醉科负责人具有副主任医师以上职称，麻醉医师具有医师以上职称并经过专业培训，有一项不达标扣2分；制度不全，缺1项扣1分。 制度不全，缺1项扣1分；发现一处有缺陷扣1分。 分值 得分 10．麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。（5分） 3 工作制度；实地考查 2 11．采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。（1分）
抽查手术病历3份 单病种择期手术患者手术前平均住院日≤3天，不达标不得分。 1 （八）重症监护质量管理(30分)
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 重症监护床位≥2 /100张，不达标不得分；ICU病床每床的2占地面积≥15M，床间距≥1.5m，每个ICU最少配备一个单间病房，不达标扣0.5分。 ICU专科医师人数与床位数之比≥0.8以上，ICU专科护士人数与床位数之比≥2.5以上，不达标不得分。 分值 得分 1 1 1．重症监护病房布局合设置方案、实地考理，人员、设备、设施1．重症监护病房布局合理。 查 配备与其功能、任务相适应，科室间紧密协作，保障诊疗工作需要。（52．人员配备与床位数匹配情人员名册 分） 况。 32
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 2．医务人员实行岗位准入管理，强化理论与技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中参与的程度。（10分） 配备标准：每床监护仪≥1台，呼吸机≥0.75台，微量泵≥23．配备危重症病人救治的必台，输液泵≥1台，鼻饲泵1台，有创压力设备，心排量测定备设施、设备（如每床监护仪、呼吸机、血氧仪，并应必备的设施设备、装置，呼吸监测装置，其它基本设备（包括负压吸引器、雾化有输液泵、有创压力设备等）基本设施设备目录 装置等、抢救设备、能源应急供应设备），一项不达标扣0.25分。 及其它设备（诊疗设备、能源应急供应等）。 护士站不能看到全部病人，且无监视装置作补充不得分。 无专科会诊制度扣0.5分；现场考核放射、检验、功能检查专科会诊制度；现4．科室间紧密协作。 等医技科室及时和协同服务，紧急呼叫≤10分钟，不达标场考核 扣0.5分。 ICU工作人员名册，1．人力资源配置与医务人员中医类师占医师总数≥50%，50%护士接受过ICU训练，不达相关制度、证明文准入制度。 标扣1分；无准入制度、培训证明每项扣1分。 件 2．业务培训情况（包括：循培训记录 无相关培训记录不得分。 环监测、呼吸支持、抗生素使用、营养支持治疗等）；诊疗操作常规；现现场抽查2名医师对中华医学会重症医学分会发布的各项指专业技术人员运用知识技场考核 南的知会能力，有一人不合格不得分；无诊疗操作常规扣1分。 术的能力。 中医药参与使用率≥30％，不达标不得分；使用中药不辨证3．提高运用中医药知识技术抽查运行病历2每次扣1分；使用不合理扣1分 。 的能力，提高中医药在重症份；现场考核 抢救过程中参与的程度。 考核3名医生中医药知识的掌握情况，一人不合格扣1分。 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 3 3 1.重症患者抢救成功率≥统计数据；抽查病不达标，每少5个百分点扣1分。 80％。 历5份 3．建立健全重症监护病房质量管理制度，提高环节质量管理制度（包括环节管理、疑难、死亡病历讨论、危重症患者抢救成功2.质量管理制度与执行情相关管理制度、记三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见况，重点是与病人安全和医录；抽查运行病历等）、并有监控记录，每缺一项扣1分；有缺陷扣0.5分。率。（10分） 疗质量相关的内容。 2份 抽查病历发现一项不合格扣1分。 4．严格执行患者出入重随机抽取近6个月1.重症监护病房收治、转出从入院登记本和病历了解对“病人收入、转出ICU标准”的症监护病房准入标准。的入住ICU的病历标准合理。 执行情况，每发现1例不符合要求扣1分 。 （5分） 5份
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评价指标 检查内容 2.对危重病人进行评估。 考核方法 评分细则 分值 2 得分 危重病人评分标无评分标准不得分；随机抽查病历缺1例未评分扣1分。 准；抽查病历
（九）感染性疾病和医院感染管理(40分)
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 科室设置及人员名单；现场抽查 未按规定设科不得分；未按要求配备人员和培训扣0.25分。 0.5 1.医院按规定设立感染性疾病科。 1．按规定设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度。（2分） 2.感染性疾病科开展工作情况，严格执行门诊患者预检分诊制度。 感染性疾病科单独设区，布局流程符合防控要求,不合格不得分。 科室管理制度健全，岗位职责明确，预检分诊科室管理制制度落实到位，有缺陷扣0.5分。 度、工作流程及统计资料；个人防护不到位不得分，消毒隔离工作不到位现场考核 扣0.25分。 0.5 0.5 0.5 2．严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规1.贯彻落实传染病相关法律、法规的会议记录、发放文件记录和培训记录。 文字资料 无培训记录不得分。 1 34
评价指标 章制度。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（3分） 检查内容 考核方法 相关规章制度及督查记录 评分细则 无应急处理预案及传染病报告制度不得分；传染病相关规章制度与落实有缺陷扣0.5分。 分值 得分 2.建立健全规章制度并组织实施。 1 3.设专职人员进行传染病疫情网络直报（专人、专机、专网直报）。 传染病登记资料、统计资料；现场抽查网报设施 未设定专职传染病报告人员，传染病报告率未达100%，网络直报设施不能保持正常运行不得分；有缺陷扣0.5分。 1 3．根据国家有关的法律法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度，建立完善的医院感染管理组织体系。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。（3分） 1.建立完善的医院感染管理组织体系。 设有独立的医院感染管理部门，院、科两级管理组织结构与工作情况。 2.制定并落实医院感染管理的各级人员职责及各项规章制度。 3.将医院感染管理指标纳入医院质量管理与持续改进工作方案中。 4.专职人员每年接受市感控中心专业知识培训及相关院感会议，提倡持证上岗。 组织机构及人员名单；工作记录 未按规定设立科室不得分；无感染管理委员会和科室感染管理小组不得分。 院感委员会会议记录：院长主持院感会议，并解决实际问题，未做到不得分；无感染管理小组工作记录不得分。 无规章制度与职责不得分；资料不全扣0.5分。 没有纳入医院质控管理不得分；执行有缺陷扣0.25分。 查看培训证明，一人未参加培训扣0.25分。 建筑布局和工作流程符合感控要求，有缺陷扣1分，有重大缺陷不得分。 综合性监测有缺陷扣0.25分（即只开展回顾性监测、未开展前瞻性目标监测），导管、呼吸机和尿管监测，缺一项扣0.25分。 0．5 0．5 1 0.5 0.5 文字资料 感染委员会相关文字资料 文字资料及院感事件应急处理预案 4．医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。（2分） 5．落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环镜卫生学监测和医院
门诊、病房、急诊、感染性疾病科、手术室、供应室等的建筑布局、设施、流程符合感染防现场考查 控要求。 1.开展综合性监测，开展院感病例前瞻性监测。 查看监测的原始资料及统计数据 35
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