一、医院管理（200分）
（一）依法执业（20分）
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分得分 值 4 1．严格执行医疗卫生查阅职工教育、综合评价，无依据证明已执行相关及中医药管理法律、相关法律、法规贯彻落规章制度、督促的法律法规和规章不得分；有缺陷法规、规章，诊疗、实情况。 检查、工作记录扣1分。 护理规范。（4分） 等文字资料 目前运行诊疗科1.执业许可证的诊疗科目的执业许可证2．严格按照卫生行政目范围与运行的诊疗科出现一项不符合不得分。 或其它证明许可部门、中医药管理部目一致性。 的文件 门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名2.医院及科室命名规范查阅资料；现场规范。（4分） 医院及科室命名不规范不得分。 的落实情况。 考查 3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。（4分）
2 2 查阅专业技术人1.医院专业技术人员岗员相关资格证书聘用专业技术人员资质不合格每位聘用情况。 与注册证书等证例扣1分。 明文件 2.严禁使用非卫生技术现场抽查 人员从事诊疗活动。 发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。 2 2 1
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分得分 值 4．按照卫生行政部门、国家中医药管理1.实行诊疗技术准入和查看相关专业准未按照相关规定取得准入资格而局规定实行诊疗技术开展相应手术项目情入的证明文件 执业的不得分。 准入和开展相应手术况。 项目。（4分） 抽查10名卫生技发现未经注册，从事执业活动不得2.卫生技术人员的执业术人员的资格证分；每发现一例未在规定时间内完资格及注册管理情况。 书和注册证书 成注册变更扣2分。 查验医疗机构执业许可证校验登未按规定校验不得分。 记记录 2 2 5．按照规定申请医疗医疗机构校验情况。 机构校验。（2分） 2 6．按照规定发布医疗依据医疗广告监医院是否按规定发布医广告。 管部门的记录资有违法发布医疗广告行为不得分。 疗广告。 （2分） 料 2
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（二）组织机构和管理（20分）
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 （3分） 2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分） 医院管理的组织机构与医院组织结构图综合考查医院各部门设置与基本活职责能否涵盖医院管理和部门职责等文动是否明确，达不到上述要求扣2工作。 件 分。 1．规章制度和岗位职责规章制度、岗位制度与职责不明确或未修订完善扣明确。 职责等文件 1分。 2．职工熟悉岗位职责及现场考核4人 相关规章制度情况。 1人不符合要求扣0.5分。 未实行不得分。 无相关制度及记录不得分。 3 2 2 1.5 1.5 1．实行院长负责制情相关文件 3．实行院长负责制，况。 建立科学决策机制，“三重一大集体2．建立科学决策机制情“三重一大”事项经讨论”制度文件集体讨论并按规定程况。 与执行记录 序报批。建立院、科职能管理部门、两级管理责任制，院3．建立院、科两级管理科室管理目标责级领导把主要精力用责任制情况。 任制文件 于医院管理工作。（64．院级领导从事医院管院级领导工作日分） 理工作情况。 程安排表与院领
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每发现一个部门或科室目标责任未1.5 落实扣1分。 院领导未按要求将主要精力用于医1.5 院管理工作扣1分。 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 导工作记录，按职责分工深入临床一线的工作记载 4．院、科级领导了解1．院领导掌握国家有关掌握国家有关卫生和卫生及中医药管理法现场访谈 达不到要求扣2分。 2 中医药管理法律、法律、法规、规章和有关规、规章和有关政策，卫生及中医药政策。 至少每两年接受一次2．院、科级领导接受专接受培训的证明专门的管理专业知识门管理知识培训的情缺一人培训证明文件扣1分。 2 文件 培训。（4分） 况。 医院无年度工作计划扣0.5分；无医院发展规划；5．制定年度工作计划1．医院年度工作计划和中、长期发展规划扣0.5分；年度评审上年年度计1.5 和中、长期发展规划，中、长期发展规划。 计划及中、长期发展规划执行有不划及年度总结 内容包括中医药继承足扣0.5分。 发展与创新及学科建2．中医药继承发展与创专项工作计划或无计划、总结不得分；有措施未很设、人才梯队建设等，新的保障措施能保证中年度工作计划与好组织实施或实施效果不佳扣11.5 并组织实施。（3分） 医院功能任务的实现。 总结 分 。 4
（三）人力资源管理（30分）
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1 1 1 1 1 无相关制度或实施细则不得分。 2 1.医院人力资源配置情医院人力资源配医院无人力资源配置方案不得况。 置方案 分；有缺陷扣1分。 1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职2.实施岗位与职务聘任务聘任制，卫生专业技制的情况。 术人员学历和专业结3.科室领导的任职资格构合理，中医药专业技是否符合规定要求。 术人员应达到规定的4.卫生技术人员配置结比例，医院领导班子中构，能否适应中医医院中医药专业技术人员功能任务的需要。 比例和科室领导的任中医药专业技术人员职资格符合规定要求。 5．的比例、专业结构。 （6分） 实施岗位与职务未实施岗位责任制不得分；执行聘任制合同及考有缺陷扣1分。 评文件 查阅人事档案 查阅人事档案 每发现一人不符合规定不得分。 卫生技术人员占总人数≥70%，中医类医师占医师的比例≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。 中医药专业技术人员占卫生技术人员总数≥60%，每降低5个百分点扣0.5分。 中医药专业技术人员占院级领导总数≥60%，未达标不得分。 查阅人事档案 6.医院领导班子中医药查阅人事档案 专业技术人员比例。 2．建立卫生专业技术1.是否建立卫生专业技人员准入、考核、评价术人员准入、考核、评查阅相关文件 体系，落实医师考核办价体系。
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