评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1.有相关中医设备配置保障相关制度、设备清单；现场抽查 制度，并落实。 无制度或有制度未执行不得分。 0.5 3.合理配备中医诊疗设备情况。（2分） 2.现有中医诊疗设备配备及清单。 相关文件资料 无设备清单不得分；执行有缺陷扣0.5分。 1 3.重点中医科室中医诊疗设备使用情况。 现场抽查 配备不足扣0.25分。 0.5 1.设备安全管理组织机构 相关资料 及应急预案。 4.保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪2.急救支持系统仪器设备应器保持待用状态，建立全急调配制度与执行情况。 院应急调配机制。（2分） 3.急救支持系统仪器配置比例及清单。
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无资料不得分；方案不完善或有缺陷扣0.25分。 无制度不得分； 制度不完善或执行有缺陷扣0.5分。 配置比例低不得分；资料不完善或有缺陷扣0.25分。 0.5 相关资料，现场抽查 1 相关资料，现场抽查 0.5 （九）中医药文化建设（20分）
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 访谈院领导对构建医院中医药文化建设的思路和做法。 抽查1—2个科室，查看科室落实情况，现场考核3名医院员工，了解对医院文化在工作中的体念，1名不了解扣1分。 组织体系不健全、无工作职责扣1分。 分值 3 得分 1.确定医院文化建设的方针、政策、原则。明确医院宗旨、有院徽、院训。 1．医院精神、医院宗旨、培育医院精神，服务理念、质量方针等访谈医院文化建设的长期或中长医院价值观念体系中充2.健全物质文化、行为文化、期规划、年度实施计划，现场考核 分体现中医药文化。（8制度文化、精神文化等医院文分） 化建设体系，并制定工作职责。 3 2 2．建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。 （4分） 1.开展有效的监督、检查、指导工作，定期开展教育、培训、考核、文化宣传、文体活动。 2.充分体现中医药的服务和管理特色。 开展活动能满足需要；无工作记录不得分；有缺陷扣1分。 相关资料、现场考核 无中医药特色不得分；有缺陷扣1分。 2 2 3．建筑风格、内部装潢、诊疗环境形象识别等医设计理念、设计风格是否将中院环境形象建设中体现医药的特色融入其中。 中医药文化。 （4分） 4．设立中医药文化建设专项经费，列入医院年度经费预算，并确保中医药文化建设必需的场地、设备等资源。（4分）
现场考查、相关资料 不能体现中医药文化不得分；有不足扣1分。 4 1.年度预算能够体现中医药文化建设的专项经费，保证文化建设的实施。 2.用于中医药文化建设必需的场地、设备等资源。 医院经费预算、院长办公会讨论纪要 无专项经费不得分；预算有缺陷扣1分。 2 现场考查、调查医院员工 发现满足不了实际需要不得分；有不足扣1分。 2 17
（十）院务公开管理(10分)
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 2 得分 1．建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。（5分） 1．医院制定院务公开的组织管理机构、制度并执行。 无院务公开制度、机构不建全不得查院务公开组织管理机构、会议记录、分； 有制度未落实扣1分；制度工作责任落实等资料；查阅医院相关制不完善扣0.5分；落实不力扣0.5度及原始记录 分。 未开展工作不得分；院务公开要做到内容、形式、时间、程序明确，资料不全扣1分；工作有缺陷扣1分。 医院重大决策和改革方案未经职代会讨论不得分；未开展职代会制度不得分；查看记录，未体现持续改进扣1分。 院务公开的资料不全扣1分；院长接待日工作不完善扣1分。 3 2．设有院务公开领导小组、协调办公室，负责院务公开具体工作。 查阅资料、实地查看相关记录 2 2．动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。（2分） 医院重大决策和改革方案决策程序。职代会制度是否完善，保障每年开一次。 1．医院内部公开栏、院周会、院内局域网、文件、院刊、意见箱和投诉电话。 查阅资料、实地查看相关记录 职代会、职工座谈会、院长接待日记录 2 听取汇报、查看制度落实情况、查阅相关记录 制度不落实不得分；制度落实有缺陷扣0.5分；反馈不及时扣0.5分。 1 3．院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。（3分） 2．做好来信、来访、来电的处理，及时落实，及时反馈，及时整改。
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二、医疗质量管理（380分） （一）医疗质量管理组织（10分）
评价指标 检查内容 考核方法 质量管理组织体系图示；院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要 评分细则 未建立质量管理组织体系不得分；查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量管理会议在2/3以下、缺少措施扣0.5分；会议记录有缺陷扣0.5分。 院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；有决议无落实扣0.5分。 科主任对本科室质量管理应有培训、有督查，每缺一项扣0.5分。 有一个部门未定期开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣1分；无总结分析，无定期通过多种形式反馈医疗质量管理中存在的问题扣1分。 未定期开展工作不得分；检查、考核、评价和监督的资料不全扣0.5分。 职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。 分值 得分 1．建立院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（3分） 1．院、科两级质量管理与改进组织体系。 1 2．院长履行质量管理与听取院长对质量工作的意见、查看院办公持续改进职责的情况。 会会议记录以及有关决定落实情况 3．各科室主任履行医疗科主任质量管理工作记录 质量管理职责的情况。 1 1 2．完善医疗质量管理职能部门，建立多部门协调机制，组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。（4分） 1．医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况。 职能部门组成人员及其分工的文件；相关工作记录 2 2．药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。 3．质量管理与改进职能部门职责明确。 1．相关的质量管理与改3．建立医疗质量管理组进组织工作开展情况织，包括医疗质量管理（人员组成合理；职责及医学伦理、药师管理、明确；定期召开工作会医院感染管理、病案管议；切实进行监督，并理、输血管理和护理质对决策提供依据）。 量管理等委员会（组），定期研究医疗质量管理2．制定医疗质量年度计等相关问题。（3分） 划并总结分析。
工作记录文件 职能部门的职责与督查质量情况的记录 1 1 医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、无上述质量管理委员会组成文件不得医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展分；缺一个委员会扣0.5分；未定期开工作的文字记录及持续改进的措施和临床展工作扣0.5分。 科室的落实情况 无计划、总结不得分；计划总结有缺陷扣1分；未落实扣0.5分。 1.5 1.5 近3年的医疗质量计划和总结 19
（二）全程医疗质量管理（30分）
评价指标 检查内容 1．质量管理与持续改进方案全面、系统，能监督医院各组成部分。 2．医院质量管理制度及其落实情况。 考核方法 质量管理与改进方案，本年度工作安排 质量管理相关文件、医院办公会记录及督查记录 全员医疗质量与安全培训计划、制度和培训实施记录 实施的中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范、常规等资料 培训制度、院内考核资料与记录；现场考核 评分细则 无方案、计划不得分；方案涵盖不全面扣1分。 无制度不得分；有制度未落实扣0.5分；会议记录与督查记录缺相关内容扣0.5分。 询问5名职工对培训内容与本人职责的知晓程度，每一人不合格扣0.5分。 询问3名医务人员了解对中医、中西医结合等有关医疗技术操作规范和常规的知晓情况，1人不达标扣1分。 无医务人员“三基”培训制度不得分；有制度未实施考核扣1分。 分值 2 得分 1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。（3分） 1 1．对全员进行医疗质量和安全教育，树立质量和安全意识，提高质量2．定期进行全员医疗质量和安全教意识和参与能力情况。 育，强化“基础理论、基本知识、2．严格执行中医、中西基本技能”培训，提高全员医疗质医结合等有关医疗技术量管理与改进的意识和参与能力。操作规范和常规。 （8分） 3．对医务人员进行“三基”培训与达标考核情况。 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。（8分） 1．医疗质量和医疗安全的核心制度及执行情况。 2.5 3 2.5 抽查非手术病历10份；核心制度齐全、内容完善，每缺一项扣1分；手术病历10份 发现一份病历未执行扣1分。 6 2．医疗质量管理责任追究制度与执行情况。 相关制度与工作记录 无责任追究制度不得分；有制度未执行扣1分；执行有缺陷扣0.5分。 2 20