评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 4、加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，中医辨证论治、理法方不断提高中医医疗质量，促进中医药应用情况。 药特色优势的发挥。（4分） 1．加强医疗质量关键环节管理（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）。 抽查病历20份 综合评价，一份病历有缺陷扣1分。 4 质量关键环节管理制度（或流程）、应急方案与工作记录 质量关键环节管理制度（或流程）与应急方案≥5个，并有具体的管理措施，每缺1个扣1分；内容不完善扣0.5分。 3 5、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。（7分） 2．加强重点部门、重要岗位（如ICU、CCU、急重点部门和重要岗位的诊室、手术室、供应室管理制度、应急方案与等）及重点人员（转科工作记录 生、进修生等）的管理。 无重点部门、岗位人员的管理措施不得分；未进行监控扣1分；每缺1个部门扣0.5分。 2 3．有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 4．医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 防范、控制医疗风险和安全隐患的措施和执行情况的资料 相关材料（医疗纠纷、投诉登记本） 无相关措施不得分；发现一例医疗风险和隐患未采取措施不得分。 1 发现隐瞒和漏报不得分。 1
21
（三）医疗技术管理（20分）
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。 开展新技术、新业务不在诊疗科目范围内不得分。 分值 得分 评审前三年中已开展1．开展的医疗技术（包括新技术、新技术新业务的目录新业务）有法律法规依据。 及批准文件 1．医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效，严格执行各项医疗技术的操作规程。（4分） 2．开展的医疗技术（包括新技术、核查医疗机构执业许新业务）在诊疗科目范围内。 可证诊疗科目 1 1 1 3．专门的审查组织管理部门（医学专门的审查管理部有专门的审查组织管理部门、有会议记录伦理委员会、质量安全管理委员会）门，工作文件与会议及档案资料，每项有缺陷扣0.5分。 履行职责与发挥作用情况。 记录、审批档案资料 4．科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施。 本年度已开展的新技术新业务的目录，诊疗操作规程与病历资料 提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料 查阅相关资料 无操作规程和质量安全保障措施不得分。 1 2．医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资建立健全并贯彻落实医疗技术准质准入、分级管理、监督评入、应用、监督、评价制度、档案价和档案管理制度。 管理制度。 （3分） 3．建立医疗技术风险预警机1．建立完善医疗技术损害处置预制，制定和完善医疗技术损案。 建立医疗技术风险预警机制，并害处置预案并组织实施。对2．新开展医疗技术的安全、质组织实施。 量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施降低风险。 （4分）
无新技术、新业务管理制度不得分；发现一项已应用的新技术未经过审批不得分；一项有缺陷扣0.5分；未进行监督、评价扣1分。 无医疗技术损害处置预案不得分。 无医疗技术风险预警机制不得分；发现风险未按方案实施0.5分。 没有管理制度不得分；未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估扣0.5分。 3 1 1 1 相关资料及实施记录或案例 全程追踪管理制度，3．对新开展的医疗技术的安全、质评价的记录文件，案量、疗效、费用等进行评价的情况。 例说明 4．及时发现和降低医疗技术风险的措施。 相关制度及案例说明 无措施不得分。 1 22
评价指标 4．科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（4分） 检查内容 1．成立医学伦理委员会对科研项目临床观察进行审批的制度和执行情况。 考核方法 临床科研实验审批制度或文件 评分细则 医学伦理委员没有制度、未开展工作不得分；科研项目临床观察未经过审批不得分。 分值 得分 2 2．在科研工作中的落实情况。 1．制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划。 抽查5份科研病历资料 没有知情同意书不得分；有缺陷扣1分。 2 没有方案或规划不得分。 提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资料 没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施不得分。 没有审批制度、审批材料不得分；发现1例已应用的新技术，未经过审批不得分。 1 5．继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。（3分） 2．对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施。 3．临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。 1 1 6．不应用未经批准或已经淘汰的技术。（2分） 新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。 评审前三年新开展的医疗技术档案资料 发现使用已淘汰的技术不得分；清单、技术档案资料不全扣1分。 2
23
（四）重点专科质量管理（30分）
评价指标 检查内容 1．专科建设发展规划、工作计划及实施情况。 考核方法 专科发展规划及实施情况的资料，案例说明或统计资料 评分细则 无规划及工作计划不得分；有规划未实施扣1分；具体落实工作有不足扣0.5分。 开展中医特色门诊或中医特色技术项目≥5个，病房床位数≥30张，未达标每项扣0.5分。 分值 得分 1 2 现场检查、查阅相关资料 无措施不得分；有措施未落实扣0.5分。 1 4．本科特色病种的中医治疗情况。 5．科研课题与主要病种结合情况。 1．本科常见病、特色病种诊疗规范与特色技术操作规程，并定期修订。 2．制定常见病及重点病种的中医药特色诊疗方案，并2．医生、护士在临床工作能定期对实施情况进行分析、熟练运用诊疗规范与特色技总结及评估，不断优化诊疗术的操作规程。 方案。（8分） 3．临床医生能够熟悉常用方剂不少于100首。
1．制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势并保持相对稳定，主要研究课题与重点病种相结合。 （6分） 科室资料，中医特色门诊2．门诊及病房设置情况（有设置病种和技术项目清特色门诊，床位数≥30张）。 单 3．制定并落实发挥中医特色的管理措施。 近一年来前三位病种的统计数据资料 前三位病种为本科特色病种，中成药处方/总处方≥60%，饮片处方/总处方≥30%，1项不达标扣0.5分。 每年至少1个主要病种的研究课题，不达标不得分。 有本科的诊疗规范与特色技术操作规程≥5个，每缺少一个扣1分，未定期修订扣1分。 1 前3年相关资料 1 本科的诊疗规范与特色技术操作规程 3 现场考核、抽查病历5份 病历中发现一例不符合诊疗规范不得分；现场考核3名医生或护士操作，有一人不合格扣1分。 3 2 科室常用方剂目录，现场考核 24
考核3名医生对常用中药方剂的掌握情况，1人不合格扣1分。 评价指标 检查内容 1．特色病种辨证论治准确，诊断及鉴别诊断正确，理法方药一致。 2．三级医师查房指导作用明显。 考核方法 评分细则 首次病程、病程记录中无诊断和鉴别诊断内容不得分；发现一例理法方药不一致不得分；每份辨证不准确扣1分。 三级医师未按时查房不得分；未体现指导作用或无中医内容扣1分；缺一级查房扣1分。 分值 得分 2 调查科室前五位病种，抽查病历10份，每个特色病种抽查病历2份 2 3．提高重点病种的辨证论治水平，具有独特的中医药诊疗方法和医院中药制剂，3．有本科独特的中医诊疗方中医治疗率达到有关要求。法。 （10分） 4．本专业特色中药院内制剂及使用情况。 5．提高重点中医专科中医治疗率的措施及实施情况。 1．老中医药专家作用的发挥（包括师承教育情况和老中医药专家查房）。 相关材料 本科独特的中医诊疗方法≥3个，缺一个扣1分。 本专业中药院内制剂≥2种，不达标不得分；病历中有使用无记录或未使用扣1分。 无具体措施不得分；重点中医专科中医治疗率≥70%，每减少5个百分点扣1分。 资料显示有老中医药专家师承教育、老中医药专家查房，没有不得分；缺一项内容扣1分。 学术（科）带头人为正高级职称、学会专业委员会委员、对本专业学术有一定贡献，一项不符合扣1分。 初、中、高级人员结构合理，有一级不达标扣1分。 2 2 2 病历及相关资料 提供文字资料及实施记录 老中医药专家带徒、临床经验总结和查房情况 2 4．医师队伍结构符合有关规定，重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学2．学术（科）带头人的职称、术继承人培养。学术（科）学术水平和学术地位以及对带头人及人才梯队满足专本专业的学术贡献。 学术（科）带头人、人才科中医内涵建设需要。（6梯队的学术档案 分） 3．科室人才梯队状况。
25
2 2