（五）门诊工作质量管理(20分)
评价指标 检查内容 1.门诊引导标识醒目、明确。 2.诊查床要有挂帘，X光检查要有病人防护用品和更衣处。 3.挂号收费通柜服务。 4.开设简易门诊、周末门诊，有复诊病人预约措施。 1.门诊分诊、预检制度及执行情况。 2．有分诊、导诊服务，导诊咨询落实首诊负责制和科2.设有专职咨询服务人员、服务台、触摸屏或滚动屏。 间会诊制度。 （3分） 3.首诊负责制、疑难病例转诊或科间会诊制度等落实情况。 1.门诊医师的安排、调配情况。副主任医师以上人员出门诊比例。 实地考查门诊服务流程 实地考查 考核方法 评分细则 引导标识有缺陷扣0.5分。 不符合标准每处扣0.5分。 实地考核门诊服务流程 无通柜服务不得分。 一项不达标扣0.5分。 未全部实现门诊分诊、预检扣0.5分。 无专职咨询服务人员、导诊咨询服务台及触摸屏或滚动屏缺一项扣0.5分。 分值 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 得分 1．门诊布局合理，方便患者就医。 （4分） 管理制度、抽查病历 无制度不得分；有制度未落实扣0.5分。 相关统计资料 副主任医师以上人员出门诊比例≥60%，每减少5%扣1分；无调配措施扣1分。 普通门诊、专科门诊、特殊（专家）门诊管理制度，缺一项扣0.5分；无专家错峰措施扣0.5分。 无制度扣0.5分；无记录扣0.5分。 特色（专病）门诊≥30个，中医门诊人次占门诊总人次的70%以上，门诊中医师满足患者需求，年龄结构合理，不达标不得分。 没有外院进修人员出门诊授权批准程序不得分；发现一人不符合规定不得分。 3．依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，开设的中医药特色专病门诊达到有关要求，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 （6分） 2.普通门诊、专科门诊、特殊（专家）相关管理制度、门诊门诊管理情况，有专家错峰措施。 排班表 3.门诊病人投诉及处理情况。 医疗投诉与处理制度及记录 4.中医特色（专病）门诊设置情况。 相关统计资料 5.外院进修人员出门诊授权批准程序及执行情况。 授权批准的程序、制度；抽查处方 26
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评价指标 4.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。 （4分） 5. 严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（3分）
检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要。 提供开展的诊疗服务项目清单 开展的门诊诊疗服务，不低于相关规定，未达到要求不得分。 4 执行传染病预检分诊制度和报告制度。 相关规章制度及督查记录 无相关制度不得分；执行有缺陷扣1分。 3 （六）急诊质量管理﹙30分﹚
评价指标 检查内容 1.设置独立的急诊科，布局合理。 考核方法 评分细则 能提供24小时急诊服务的二级临床学科≥4个，缺一个学科扣0.5分；布局不合理扣0.5分。 分值 得分 1 2.各科室对急诊工作的协调性。 现场考核 急诊会诊到位时间≤10分钟，有一科不达标不得分。 1 3 抽查急诊留观病历5份 无中医、中西医结合内容不得分；中医药使用率≤30%扣1分。 3 实地考查 1．急诊科独立设置，布局合理，满足急诊工作需要。 （2分） 2．急诊专业设置合理，能够提供中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，提高急诊中医药使用率。（6分） 1.制定中医、中西医结合急诊诊疗常规并定期修订。 2.提供中医、中西医结合急诊医疗服务，提高急诊中医药使用率。 相关资料 未制定中医、中西医结合急诊诊疗常规不得分；未及时修订扣1分。 27
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 由具备急诊专业能力的主治医师、主管护师及以上人员主持医疗、护理工作，不符合扣1分；人员配置能确保提供24小时×7天的急诊服务，不符合扣1分；有人员空缺替代程序与有效的联络途径，一个不合格扣1分；抽查5名医务人员培训证明资料，缺一份扣1分。 由具备急诊专业能力的主治医师及以上人员主持抢救，不符合要求不得分。 急危重症患者抢救成功率≥80%，每减少5个百分点扣1分。 分值 得分 3．急诊专业队伍稳定，人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作；急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。（7分） 1.急诊专业队伍配置合理，经过急诊专业培训。人员相对固定，并有人员空缺与应急时的调配方案。 人员名单；人员空缺与应急时的调配方案。培训证明资料 3 2.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。 人员名单；抽查抢救病历5份 2 3.急危重症患者抢救成功率。 统计资料 2 4．急诊设备设施完备，急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握中、西医急诊知识和技能。（7分） 急诊设备与设施配置1.急诊急救设施、设备完备，目录，急救药品清单；急诊设备、设施配置不充足，缺少性能良好的心肺抢救设备完好率为l00%，急救空缺与应急时的调配复苏设备不得分；抢救设备100%完好，有查验与维药品充足。 方案，设备保养记录；护记录，有缺陷每项扣1分。急救药品不全扣1分。 现场抽查 2.医护人员能够熟练、正确使用急救设备。 现场考核3人 抽查2名医生，1名护士对主要设备操作的熟练程度，每人1项不合格扣1分。 抽查2名医生，1名护士心肺复苏技能实际操作、中医急症知识应用能力，每一人有缺陷扣1分。 制度不健全，缺一项扣1分；未执行或执行有缺陷扣1分。 对危重抢救病人十分钟内诊疗处置情况；抽查3人次，每1人次不在规定时间内到达现场扣1分。 28
3 2 3.急诊专业的医护人员心肺复苏技能，中医急症知识和技能。 5．加强急诊质量全程监控与1.制定并执行急诊核心制度管理，落实核心制度，尤其是（首诊负责制、交接班制度、依据病情优先获得首诊负责制和会诊制度，急诊抢救制度、。 服务及时、安全、便捷、有效，诊疗的程序等）提高急诊分诊能力，建立急诊2.急诊、入院、手术“绿色通“绿色通道”，科间紧密协作，道”运行情况。
现场考核3人 核心制度；抽查留观病历5份（包含急危重症抢救） 现场检查 2 2 1 评价指标 建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。（5分） 检查内容 考核方法 评分细则 急诊手术可在院内提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分；对成批伤病员有检伤分类程序，无分类检伤程序不得分；急诊用血可提供24小时×7天的服务，并有优先程序规定，没有不得分；急诊检验提供24小时×7天的服务并有优先程序规定，没有不得分；急诊放射等医学影像检查提供24小时×7天的服务并有优先程序，没有不得分。 分值 得分 3.科间紧密协作，规范急诊服务流程（急诊检验、放射、用血、药剂、会诊、留观、手术、现场考核 住院、转诊等环节及时、安全、便捷、有效）。 2 6．加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。（3分） 加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。 抽查10份留观病历记录 急诊留观时间≤72小时，一份不达标扣1分。 3 （七）病房质量管理﹙40分﹚ 评价指标 1．制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。（6分） 2．实行患者病情评估制度，遵循诊疗方案制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗计划。 （4分）
检查内容 1.制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，并对实施情况进行分析、总结及优化。 2.对本科前三位病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。 在主任、主治医师查房记录中应体现对患者病情评估的内容，并应根据患者的病情变化及时调整诊疗计划。 考核方法 评分细则 每科常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案≥5个，每缺一个病种扣1分；病历中发现未按制定的方案实施，每例扣1分；未定期进行分析、总结及优化扣1分。 未对本科前三位病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估不得分；无改进措施扣1分。 主任、主治医师查房记录未对患者病情进行评估不得分；病情变化未及时调整诊疗方案扣2分。 分值 得分 查阅文字资料；抽查病历5份 3 近三年来的统计资料及总结 3 抽查病历5份 4 29
评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 无制度不得分；不能做到完整、连续不得分；门诊、急诊、内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度，有缺陷每人扣0.5分。 无制度不得分；内科、外科各抽查5份运行病历，病历中缺三级医师查房记录扣2分；查房次数不足、缺乏指导作用扣1分。 抽查2名病房护士对分级护理制度知晓情况，1人不合格扣0.5分；现场调查2名病人，了解分级护理到位情况，1人不达标扣1分。 无分级管理规定不得分；发现一例未按规定使用扣0.5分。 发现1处越级使用抗菌药物扣0.5分；每发现一例超适应症用药扣0.5分；使用中成药不辨证，每处扣0.5分。 无监控记录不得分；有异常情况未实施干预扣0.5分。 无监控记录不得分；有异常情况未实施干预扣0.5分。 分值 得分 1.严格执行首诊负责制度。 首诊负责制度和工作流程 1 3．落实三级医师负责制，加强护理管理。（6分） 2.严格落实三级医师查房制度。 三级医师查房制度；运行病历10份 3 3.分级护理制度。 分级护理制度；运行病历抽查5份 2 1.抗菌药物分级管理规定及实施情况。 本院分级管理规定 1 4．规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。30张门诊处方； （4分） 3.抗菌药物用量监控与干预措施。 工作记录 4.血液制品、静脉高营养制品用量监控措施情况。 5．有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功1.危重患者抢救流程与上报制度。 率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。（2分） 抽查病历5份 2.严格、合理、正确使用抗菌药物，统计资料；抽查运行病辨证使用中成药情况。 历5份、处方 1 1 1 危重抢救制度、上报制度、各种应急预案、工作流程、记录；相关统计资料 相关制度不全，缺一项扣0.5分。 1 30