福永人民医院创建“二甲”综合医院主要工作任务分解表
一、医院管理（168分）
项 目 内 容 评 审 标 准 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人
完成时间 3 查人事资料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分； 人事科 ②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 朱燕辉 5月底 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 3 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、（一）呼吸、血液等。 科 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外室 科、骨科等。 设 妇产科：设妇科、产科。 置 儿科：设儿内科、新生儿科。 (10分) 3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 同上。 一级科室每缺一科扣1分；二医教科 级科室缺科扣0.5分。 余思忠 5月底 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。 医教科 余思忠 5月底 2 同上。 每缺一科扣0.2分。 医教科 余思忠 5月底 0.5 同上。 每缺一室扣0.5分。 信息科 叶发贵 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。 3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员） 分值 1 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 超过10%扣0.5分，超过20%不查资料。 得分。 听汇报、查资料。了解：人员编制、病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。 卫生技术人员比例每低一个百人事科 朱燕辉 5月底 4 人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。 人事科 朱燕辉 5月底 4 同上。 分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。 4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；人事科 朱燕辉 5月底 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主（二） 人 任必须是副主任医师或以上医师担任；二力 级科室主任应是主治以上医师担任。加强资 重点学科建设和人才培养，有学科带头人源 选拔与激励机制。 (20分) 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 查阅相关资料。了解医院领导、职能7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。 科室负责人的职业化管理培训情况。4 每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
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3 查看相关文件、证书。 二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。 人事科 朱燕辉 5月底 各类卫技人员结构比例不合理扣1分。 人事科 朱燕辉 5月底 未开展扣2分。 人事科 朱燕辉 5月底 职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。 人事科 朱燕辉 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名） 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。 查年度工作规划中长期发展规划文件。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 （三） 依 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校业 验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项(20发生变化应及时变更。 分) 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。 执 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。 （四）1.医院有健全的科学管理体系，有一个结组 构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管织 理。 机 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规构 划并做好执行计划的检查、考核、评价工和 作。 管 法 5 ①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。 院办 何大源 5月底 5 ①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。 卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。 少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。 医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。 ①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。 无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。 院办 何大源 5月底 5 人事科 朱燕辉 5月底 5 医教科 余思忠 5月底 4 院办 何大源 5月底 3 院办 何大源 5月底 理 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。 (20分) 3 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 2 院办 何大源 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。 查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。 查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。 查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。 查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。 参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门） 查资料和记录。 3
判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 （四）组 织 4.实行院长负责制，建立科学决策机制， “三重一大”事项经集体讨论并按规定程4 序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。 ①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重大事项未经集体讨论扣3分。 院办 何大源 5月底 机 5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、构 职工代表大会等。行政查房制度：医疗护和 理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、管 后勤保障等（每月查房一次)。 理 6.医院成立职代会，有民主管理制度，行(20使民主权力。 分) 7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。 1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。 2 缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。 未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。 未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、不准确扣1分，无公示栏扣1分。未开展满意度调查扣1分。 无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。 参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。 院办 何大源 5月底 2 院办 何大源 5月底 2 院办 何大源 5月底 （五）应 急 5 应急办 陈新来 5月底 管 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急理 医疗救治任务。 (15分) 3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。 5 应急办 陈新来 5月底 5 无制度或制度未落实扣2分。 应急办 陈新来 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。 根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。 判定结果 无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5。 医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。 责任科室 责任人 完成时间 1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。 2 信息科 叶发贵 5月底 2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。 2 信息科 叶发贵 5月底 （六）信 息 3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。 管 理 (20) 3 ①没有独立的主机房扣1分；②①检查是否系统安全、数据安全及应没有应急措施扣1分；③没有防急措施；②检查信息系统主机房各项病毒、防火墙、入侵监测等软件安全措施情况；③是否有防病毒、防或硬件设备扣0.5分；④没有数火墙、入侵监测等软件或硬件设备；据备份、服务器备份和网络线路④是否有数据备份、服务器备份和网备份措施扣0.5分；⑤未实行信络线路备份措施；⑤是否有应急措息系统操作权限分级管理扣0.5施；⑥是否实行信息系统操作权限分分；⑥没有管理人员授权机制扣级管理，是否有管理人员授权机制。 0.5分。各项措施不完善适当扣分。 现场考核、检查。 按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用ICD编码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。 无制度扣1分，服务不规范扣1分。 信息科 叶发贵 5月底 4.图书馆（室）管理规范、符合要求。 2 信息科 叶发贵 5月底 5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。 4 要点中有一条达不到扣1分。 信息科 叶发贵 5月底 4