项 目 内 容 评 审 标 准 3.医疗技术管理 ?医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。 ?医疗技术管理符合规定，建立健全医疗(一) 技术和人员资质准入、分级管理、监督评医 价和档案管理制度。 疗 ?对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及管 时发现医疗技术风险，采取相应措施，降理 低风险。 （40?科研项目的医疗技术符合法律、法规和分） 医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 ?实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 分值 检 查 方 法 1 按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。 判 定 结 果 有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。 无医疗技术和人员准入管理制责任科室 医教科 责任人 余思忠 完成时间 5月底 2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度或有制度不执行扣1分。 度是否健全；开展新技术、新业务的准入、发现有一项重大的新技术、新项应用、评价是否符合制度规定。 医教科 余思忠 5月底 目开展未按规定执行扣1分。 2 2 查有无医疗技术风险处置预案：①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。 ①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开展新技术审批情况。③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。 ①缺1项资料扣1分。 ②有一例遇到技术风险处理不医教科 当，造成损害不得分。 ①医学伦理委员会不活动的扣3分。②无开展新技术审批扣1分。③无知情同意书扣1分。 ①无制度的扣3分。②1例重大扣1分 余思忠 5月底 医教科 余思忠 5月底 3 ①查看资料是否有手术分级管理制度；②手术无报告、审批记录扣1分。参看资料是否有重大手术报告、审批制度；③未按手术权限开展手术，1例③抽查按照手术权限开展各种手术情况。 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。（现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员） 查阅资料及实地调查研究，进行综合评价；查医院对急救技术的培训和考核记录。 评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人。 全院随机抽查50份病历：包括有运行病历20份（重点检查医疗核心制度），评审年度前3年的出院病历30份，其中死亡病历5份，按规范要求评分。 10 医教科 余思忠 5月底 （二） 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本三三培管（技能、基本知识（三基）训练，培养严格基 要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。严 “三基”培训必须全员参与,“三基”考核训 必须人人达标（含三基理论考试）。 理 3015 无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。（理论考核一人不达标扣0.5分；技能考核一人不达标扣1.5分。） 医教科 余思忠 5月底 与 分） 2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。 15 根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分，平时未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及格扣1分。 甲级病案率每低≤1%扣1分，发现一份丙级病历扣30分。 医教科 余思忠 5月底 （三） 病 历 病历质量按《广东省病历书写规范》要求质 量 管理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。 (50分) 50 质控科 代平 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。 ?有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 院感科 李毅萍 5月底 查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作3 会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。 医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。 院感科 李毅萍 5月底 理科配备的专兼职人员能满足开展工作的（四） 需要（每250张床位配备1人）。 医 院 ?医院应有医院感染发病率监测和报告制感 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制染 度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管管 理制度，医院环境卫生学监测制度，医院理 感染管理知识全员培训教育制度，医院感（50分） 染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。 ?医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 2 3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及落实情况。 少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟练扣0.5分，扣完为止。 院感科 李毅萍 5月底 查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。 医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。无院感人员认定和书面意见的扣2分。 院感科 李毅萍 5月底 11
项 目 内 容 评 审 标 准 2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 ?医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测） 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。 无计划扣0.5分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5分；目标性监测达不到要求各扣0.5分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1分；未定期发布本院细菌药敏报告扣0.5分。扣完为止。 未按要求报告医院感染暴发事件或无控制感染暴发程序扣1分；医务人员对医院感染暴发处置等知识不熟悉，一人次扣0.5分。无暴发的调查和书面总结的扣1分。 院感科 李毅萍 5月底 1 查阅医院基线调查资料。 院感科 李毅萍 5月底 ?有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采（四） 取干预措施，体现持续改进的工作思路。 医 院 感 ?医院感染暴发处置制度完善、落实。 染 管 理 （50分） ?消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 2 查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度。 抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。 院感科 李毅萍 5月底 2 院感科 李毅萍 5月底 2 发现1个部门不符合要求1项扣0.5分，未开展1项监测扣1分；监测记录少1次扣1分；监测资料造假扣2分；监测结果有问题，未提出改进措施及事后监督的扣1分。 院感科 李毅萍 5月底 ?每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如：（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。 3 查监测资料。 有1处不合格扣0.5分。监测资料造假扣3分。 院感科 李毅萍 5月底 12
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求；④消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；⑥查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。 现场查看ICU病人：①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；④对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；⑤医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；⑦查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。 13
判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 3.医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50分） 4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。 11 ①要点1任1特殊区域无管理制度扣1分，管理达不到要求一部门扣1-2分。 ②要点2任一项达不到规范要求扣1-2分。 ③要点3达不到规范要求扣2分。 ④要点4任一项达不到要求扣2分。 ⑤要点5任1部门达不到扣1分。 ⑥要点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。 院感科 李毅萍 5月底 11 ①要点1一人一项不合格扣0.5分。②I类切口感染超标或无监测数据扣1分；③无本院抗菌药物的合理应用管理措施，扣1分，未按药敏结果用药扣0.5分；④发现重复使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料每缺一项扣1分。 院感科 李毅萍 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 ①要点1一人一项不合格扣0.5责任科室 责任人 完成时间 ①随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。 5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 （四） 医 院 感 染 管 理 （50分） 6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。 5 ①查阅管理制度及索取证件审核情况。 ②查看库房管理。 ③查看临床科室使用情况。 ④查看高、中、低效消毒剂适用范围。 5 ②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。 ③考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。 分； ②无防护控制措施不得分； ③任一部门防护用品不足扣1分，1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分；2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药，扣1分； ④无锐器损伤等职业暴露登记和追踪扣2分；有登记无定期追踪扣1分； ⑤重点场所无手卫生设施，扣1分。 ①无管理制度扣2分。 ②未按规定索取证件或索取证件不全、过期或未经医院感染管理部门审核，每发现一件扣0.5分。采购与审证未分开部门，扣0.5分。 ③保存不当扣1分。 ④发现使用科室自行购入一次性无菌医疗用品，每科扣1分。 ⑤发现一次性无菌医疗用品重复使用扣3分。 要点中任一项做不到扣1分。 院感科 李毅萍 5月底 院感科 李毅萍 5月底 14