项 目 内 容 评 审 标 准 1.重症医学科（ICU）独立设置为临床一级科室，符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。 分值 5 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 2.重症医学科（ICU）的设置与布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应。 （四） 重 症 医 学 科 管 3.建立健全重症监护质量管理制度，理 并组织实施。 （20分） 2 3 4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 3 5.严格执行患者转入、转出重症监护病房标准。
2 不符合卫生部独立设置重检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。 症医学科（ICU）的要求扣5分。 ①检查重症监护病房布局是否合理。是否有确保重症病人救治的必备设施。病床数占医1项不符扣1分。 院总床位2-8%，床位使用率≥75%。 ②人员配备专业化，有固定医师护士编制：固定的重症医学科（ICU）医师至少占60%，固定编制护士100%。有重症医学科（ICU）医师、护士的准入制度。(固定编制医师均1项不符扣1分。 是接受过重症医学专业训练一年以上或进修学习半年以上，并担任住院医师二年以上人员。) ③医生与床位数之比为0.8：1以上；护士1项不符扣1分。 与床位数之比为3：1以上。 查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊无各项规章制度，各类人制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、员的工作职责及诊疗常规抗生素使用制度、血液与血液制品使用制等1项扣1分至扣完为止。 度、医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备操作、管理制度等。 查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、理论与技能培训考核制度等有关资料。1项不符合扣1分， 考核现场抽2-3名医护人员，抽查考核相关专业专业技术操作不合格扣1技术水平，如心肺复苏、气管插管、有创动分/人,不熟练扣0.5分/脉血压、中心静脉压的监测与操作。中心静人。 脉置管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤操作、肠内营养的操作和实施等。 ①查转出、转入室的相关制度②查3份病历①无相关制度扣1分；②检查患者转入、转出重症监护病房的标准及不符合标准每例次扣0.5执行情况。 分。 35
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 （四） 6.加强重症监护病房医院感染管理，重 严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感症 染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、医 血管内导管所致血行感染、留置导尿学 管所致感染实行监控。 科 7.加强运行病历监控与管理，落实13管 项医疗安全核心制度和岗位职责，规理 范全程管理、严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功（20分） 率。 2 3 1.康复医学科的设置与布局合理，专业设置、设备配备与其功能、任务相适应，符合卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》的要求。 （五）康复医学科管理（10分） 2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和护士，医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。 4 手卫生检查发现1人不符合要求扣0.5分缺多重耐按《医院感染管理办法》要求评价医院感染药菌医院感染的监测和管管理的落实情况：重点检查医务人员手卫理发现一例扣0.5分。无生、多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防医院感染管理的应急预防医院感染管理的应急预案和控制措施。 预案和措施1项扣1分至扣分扣完为止。 核心制度的不落实每例扣1分,处理不及时扣0.5分/抽查3份运行病历，查核心制度的落实执行例,不合理检查、用药、治情况。按《广东省病历书写规范》的评分标疗等每项扣0.5分。甲级准要求检查。 病历<90%每低≤1%扣1分。发现1份丙级病历全扣分。 未设置康复医学科扣全部分值（10分），与其他科① 独立设置康复医学科，检查门诊与病房室混合设置扣6分。设置布局是否合理,确保安全无障碍设施。 不合理和不规范每项扣2分。扣完即止，下同。 ②床位数为医院总床位数的3~5%。 ③有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗部、作业治疗部、言语治疗部（室）、支具与矫形器室。 人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技能操作水平。 不符合标准扣1分。 专业部门配置每缺一项扣2分。 康复科医师执业资格每少1人扣0.5；治疗师（技师）无康复治疗职称资格（证）上岗每一人扣1分；考核不合格扣1分/人。 康复科 张久强 5月底 康复科 康复科 张久强 张久强 5月底 5月底 3 康复科 张久强 5月底 3.康复医疗质量管理。 3 住院及门诊康复服务不完整每项扣2分；临床其他开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范专科由非康复治疗专业人围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量员进行不规范康复治疗，管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、每专科扣2分。医疗质量转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完管理制度未执行每项扣整。 0.5分。康复医疗各类记录不全，每项扣0.2分。 36
康复科 张久强 5月底
七、医技科室管理与技术水平（ 130分）
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 无落实法规的具体措施1.贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 （一） 药 事 管 理 （20分） 2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定,对药学技术人员进行三基训练、岗位培训和继续教育。 2 2 查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具体措施。药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理制度：药品质量管理制度，药品采购制度，药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度。 扣1分无药事委员会的组织机构扣1分，全体会议于少4次/每年、出席人数≤总人数的3/4,会议记录不完整扣0.5分。制度不健全扣1分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度不达到要求扣0.2分/人。 查阅有关资料，现场考查药学部门布局、人员资质、培训、继续教育、服务情况①根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理②由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由具有主管药师及以上任职资格药学专业技术人员担任，③综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。④三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。⑤门诊的服务设施有利于与病人交流和用药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药房咨询台（窗）提供咨询服务。
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责任科室 责任人 完成时间 药剂科 冯雪科 5月底 考核内容①③ ④⑤1项不达到要求扣0.3分；②不达标扣1分 药剂科 冯雪科 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 查阅相关资料：①医院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》，《基本用药供应目录》品规数不得超过1200个（含中成药，不包括医院3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有控制药品质量可供临床使用。 1 自制制剂），制定有基本药物优先和合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫生厅的规定；。考核内容一项不达到要严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品品种数3%。②建立药品引入和退出制度，《药品处方集》和《基本用药（一） 药 事 管 理 （20分） 4.正确、安全规范地贮存药品；药品调剂符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。 2 ①医院各药房、药库等布局合理，建设、管理规范符合要求。②急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的供应，病房（区）治疗室、抢救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床治疗需求。③住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药。④药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁净。⑤胃肠外营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供应，设置、管理规范（没有设置肿瘤科的，病区应在符合要求的生物安全柜调配肿瘤化疗药物；TPN处方少于5张/日的，可在病区的洁净工作台配置胃肠外营养药；⑥有药品召回制度。 考核内容一项不达到要求扣0.1分⑤不符扣0.2分。 药剂科 冯雪科 5月底 供应目录》应动态管理，每1～2年调整一次。 求扣0.2分 药剂科 冯雪科 5月底 38
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张： 按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。符合率应达100%）②查阅30张处方：开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式2 样与留样一致。③制定并落实处方点评和超常预警制度；有不合理用药的干预措施；④处方调剂流程合理，药袋或标签书写内容规范，对患者进行发药交代与用药指导，发出药品应标有用法用量和特殊注意事项；⑤医师开具电子处方，有无判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 5.按《处方管理办法》开具处方，建立动态用药监测制度，开展处方点评，药师依法审核处方，指导患者安全用药。 ①②不达到要求扣0.05分/张；③④不达要求扣0.1分；⑤不达要求扣0.5分。 药剂科 冯雪科 5月底 （一） 药 事 管 6.按《抗菌药物临床应用指导理 原则》等治疗指南，合理使用（20分） 药物。 3 同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。 ①抽查一类切口手术病历10份，检查抗菌药物应用是否合理；②结合本院情况制定抗菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药物分级管理制度并开展抗菌药物临床应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。 查阅有关资料①建立临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件、用药错误监测报告管理制度；①不符要求扣0.1分/药剂科 冯雪科 5月底 扣0.2分。 予以落实。③建立抗菌药物管理小组,明确职责，份；其他1项不达到要求7.健全临床用药的管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应与不良事件监测，建立有效的药害事件处理程序。 2 ②临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件监测报告管理制度执行情况良好；③对严重不良反应和因使用药品对患者造成严重损害事件，进行调查、分析，加强上市后药品的警戒管理，建立有效的药害事件处理程序。 一项不达标扣0.2分。 药剂科 冯雪科 5月底 39