项 目 内 容 评 审 标 准 （一）加强管理，促进临床护理质量持续改进（34分） 1.履行对住院患者的基础护理职责。 ?负责住院患者的基础护理服务。为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力、设备和配套支持系统等。规范服务语言和服务礼仪。 ?履行护士义务和护理职责。护士对患者分值 检 查 方 法 6 听汇报,查医院落实基础护理服务支判 定 结 果 此项总扣分值限6分。 医院未提供人力、物力和配套的责任科室 护理部 护理部 责任人 完成时间 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 持系统的相关资料。看是否逐年改善。 支持系统扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 （五） 提供连续、全程的护理服务，确保基础护护 理落到实处。优先保障对危重患者、大手理 术后和生活不能自理的患者提供生活照管 顾。 理 ?医院采取聘用助理护士等措施，逐步解与 决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患技 者生活护理的问题，做好患者生活护理工术 作。 水 2.加强医院护理管理，职责明确、管理到平 位。 （90分） ?护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制。 ?制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬，稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流动。 ?实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。 查看病区危重患者、手术后和生活不 能自理的患者个人生活护理落实情况。 未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活护理的举措。 医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 4 查看各临床护理单元组长制。 此项总扣分值限4分。 未建立组长扣1分。 护理部 护理部 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 查人事部门、护理部相关资料，了解 医院专业/岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。 查财务部相关资料，了解护士同工同酬情况，含夜班劳务费等情况。 15
绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 无同工同酬扣1分。 护理部 黎彩红 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。 ?护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。 ?护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，保障临床护理岗位护士配置。 分值 检 查 方 法 6 查医院护士在岗率≥85%；ICU护士与床位比达到2.5-3：1。 判 定 结 果 此项总扣分值限6分。 查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分；ICU床护比不符合要求扣1分。 护理部 护理部 护理部 责任人 完成时间 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 查近3年非护理岗位安排护士的人数，发现占护理编制却不在护理岗医技科室护士数量/年龄/职称分布情位，发现1人扣1分。 况。 检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。 护理部 黎彩红 5月底 ?护士人数配置与科室病床使用率、病人（五） 周转率相符，满足临床护理工作需要，保证患者晨晚间护理及其它生活照顾、病情护 观察、治疗护理和健康教育的需要。 理 管 ?合理排班，保持护理工作的连续和工作理 落实，建立二线值班制度。 与 4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。 技 术 ?临床护士分层级管理。建立高级责任护水 士、初级责任护士和助理护士岗位，职级/平 职位与岗位职责、工作任务相对应。 （90分） ?高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质量控制、健康教育、指导低年资护士工作等方面的作用。 ?临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化。 5．规范书写护理记录。 不符合要求扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、未建立二线值制扣1分；高峰工夜班的护士人力和技术力量均衡性配作段、薄弱时间段、夜班的护士置情况，查二线值班制度。 人力配置不合理扣1分。 查护理部资料，听汇报。护士层级岗位实施情况。高级责任护士/护理组长使用培训情况。 此项总扣分值限4分。 未建立护士层级岗位扣2分；层级岗位职责不明确不落实扣1分；高级责任护士/护理组长职责不落实各扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 6 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。 查医院及护理部落实护士工作模式的配套解决工作条件的情况；查科室落实情况，护士管床落实情况。 16 高职称、高年资、高学历护士使用不合理1例扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 未同时建立护士整体护理职责制/床边工作制扣2分。 此项总扣分值限5分。每个医院抽考1个病区的护理文书情况。 护理部 黎彩红 5月底 6 护理部 黎彩红 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 ?护理记录按照卫生部规范要求，真实、客观、准确、及时、完整，使用表格式护理记录单。 ?正确使用相应的护理记录单，客观反映患者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，客观记录护理工作。 分值 检 查 方 法 抽查病区5份住院患者护理记录及本 年度出院患者5份护理记录。护理记录单项目符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。 查病区是否正确选择使用护理记录 单。查看护士选择护理记录范围是否正确。 6 判 定 结 果 未使用相应的表格式护理记录单扣1分；“观察与护理”项目不符合患者病情、不能反映动态和适时扣1分。 分别检查病区，不能正确使用护理记录单扣1分。护理记录范围不正确扣1分。 此项总扣分值限4分。重点检查护理部/科室（选择1个）护理质量改进落实情况。 护理部 责任人 完成时间 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 (五） 6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全为本的护理质量管理制度。 护 ?建立明确的临床护理质量责任制。医院理 护理质量管理委员会重点监查重点科室/管 高风险岗位及环节；科室质控小组控制医理 疗护理中的风险，减少不良事件发生。 与 护理部 黎彩红 5月底 查护理质量责任制的情况。查护理质 量管理委员会的职责、制度和工作记录。 查医院科室两级护理质量建设6个方 面的工作情况。重点检查标准建设、制度建设和环境建设。查核心制度培训和运行情况。 查及“质控”前移后风险管理的成效。 与病区责任护士、组长和护士长交谈“质控”概念和方法。 查护理部和临床科室的资料，有临床 护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。 查护理部的资料。开展患者对护理工 作满意度与满意率的调查方法、结果与改进举措。 17
未有医院和科室年度护理质量改善计划扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 技 ?加强护理质量建设、文化建设、组织建术 设（人员/职责）、标准建设、制度建设、水 环境建设（用五常法管理环境）。 平 （90分） ?护理质量管理、质控前移，临床责任护士、组长和护士长要实施护理过程动态质控。 ?建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。 ?定期患者满意率调查，接受患者、家属、社会的监督。
没有改善计划和措施各扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 对质控的认识和方法不正确扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 无各护理单元护理质量分析资料扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 无听取患者意见，无满意度调查扣1分。 护理部 黎彩红 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 二、护理技术水平（56分） 1．加强基础护理，分层级落实责任。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 此项总扣分值限10分。 责任科室 护理部 护理部 责任人 黎彩红 黎彩红 完成时间 5月底 5月底 10 ?明确各级人员职责，落实岗位责任制。①责任护士负责基础护理、病情观察，准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，观察、了解患者反应。②高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，与医师沟通，确定患者护理级别，并根据病情变化及时调(五） 整护理级别。③护理专业小组指导护士和护 解决病人的临床疑难问题。 理 ?高级责任护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科管 理 危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工作，确保护理安全和质量。 与 ?护士负责病人的基础护理。①对病情稳技 定不能自理的患者，由组长安排助护或经术 过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。水 ②病情不稳定的患者，由责任护士负责患平 者生活护理工作，组长负责指导和帮助。（90分） ③对高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评估、确定护理措施并指导或实施。④术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。⑤康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成。 ?开展临床疑难护理的护理查房、会诊。通过查房进行护理评估，涉及其它专科能及时请会诊。 听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、人员职责落实情况。在各层级岗位职责中都有基础护理的责任。 在各层级，尤其高级责任护士岗位职责中没有基础护理的责任或工作内容，1项不符合扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 查病区班表及重危病人护理记录。了高级责任护士或组长未能履行职解高级责任护士/组长的工作情况。 责，1项不符合要求扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 查病区的相关制度，人员职责和各班工作日程，抽查班表了解护士安排情况 分别查①②③④⑤种情况，缺一项扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 查看护理记录，了解护理查房与会诊制度执行与落实情况。 未对临床危重病人安全质量问题及时开展护理查房、会诊扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 18
项 目 内 容 评 审 标 准 ?根据临床护理规范要求，制定本医院的临床护理工作制度、指引等，符合各专科临床实际和病人的需要。 2.加强基础护理，保障病人安全。 ?认真落实患者安全目标。 ?严格执行查对制度，医嘱经双人查对无误方可执行，落实床边双人查对制度，落分值 检 查 方 法 查临床科室的基础护理/专科护理服务项目/工作指引的资料。 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 未建立服务项目各扣0.5分。 此项总扣分值限8分。 未落实酌情扣分。 未落实注射、输液的床边双人查护理部 护理部 护理部 黎彩红 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 5月底 8 查临床科室安全目标培训和运行情况。 查病区的查对制度实施情况。 查病区交接班制度。抽查病区交接 班，重点了解重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作符合要求。 查病区药物管理、查化疗药物、血管 活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况。 了解医护之间的配合情况。 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌握情况。 对制度、输血查对制度各扣0.5分。 交接班重点不突出/内容不清晰扣1分。 未建立药物使用指引，或不落实扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 (五） 实手术患者查对、输血查对制度。 ?认真执行护理交接班制度。交/接班护士护 对工作质量负责，下级护士在上级护士的理 指导下开展工作。 管 理 ?提高用药安全。制定及落实化疗药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查与 对制度，保证病人安全。 技 ?执行在特殊情况下医务人员之间有效沟术 通的程序，正确执行医嘱。 水 平 （90分） ?建立临床实验室“危急值”报告制度。 ?预防护理不良事件发生，鼓励患者参与医疗安全。①防范与减少患者压疮跌倒等不良事件发生；建立压疮、跌倒风险的评估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理规范，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符。②防止患者院内感染、烫伤、走失等。③防范与减少患者跌倒和坠床事件发生；落实病人告知制度。
护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 参加病区查房及征求主管医生意见，未建立急救情况下口头医嘱执行程序扣1分。 未建立“危急值”报告制度扣1分；护士未掌握扣1分。 根据不同科室，选择基础指标或专科指标，包括压疮/跌倒/坠床/查病区对护理不良事件的预防、报告切口感染/插管引起尿道感染/深静脉插管血流感染/等，查看风险评估、高危警示、预防措施落实等情况，未建立及落实各扣0.5分。 19
护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 措施是否到位。医院有针对性定期开展专项质量指标的质量改进活动 护理部 黎彩红 5月底