项 目 内 容 评 审 标 准 3．加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平台。 ?做好患者的病情观察、治疗与护理工作。①新收患者：做好新收患者首次护理单的评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，并及时通知主管医师；②出院患者：交代出院宣教的内容和要求，予以康复知识，保证出院后治疗和护理的连续性。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 此项总扣分值限6分。 责任科室 护理部 责任人 黎彩红 完成时间 5月底 6 查病区患者出入院的工作流程与护士工作情况。 护士工作不落实扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 （五） ?正确执行医嘱。①护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施；②做护 好术前准备和术后护理；③做好患者实验理 室检查的各种标本采集、辅助科室检查安管 排和检查前准备。 理 ?责任护士观察患者生命体征，询问患者与 感觉，观察生理改变，收集患者检验、影技 象学等客观资料，及时调整护理措施。 术 ?执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，水 减少不必要的陪护和陪人。 平 4.加强基础护理，满足病人的生理需要。 （90分） ?保持病房整齐安静，照明设施无故障。定时开窗通风。 ?病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序，安全合理。 ?保持病房安静有秩序。减少病区噪音，夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡眠。
抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医嘱注意事项。 护士对医嘱不熟悉，执行不正确扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 抽查护士对患者病情分析与判断的护士对患者病情不熟悉，护理措情况，掌握患者的病情观察与变化。 施不准确扣1分。 查病区的探视制度。查陪护率。 没有探视制度扣1分。未统计陪护率及未建立控制措施扣1分。 此项总扣分值限8分。 病区环境脏乱扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 护理部 护理部 护理部 黎彩红 黎彩红 黎彩红 5月底 5月底 5月底 8 查病房环境整洁，病床周边物品摆放有序，以病人取用方便为宜。 查病床单位是否符合要求。 床单位有其中任何一项不符合要求扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 查病房环境是否符合要求。 病房环境不符合要求一项扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 20
项 目 内 容 评 审 标 准 ?晨晚间护理。护士评估病人的生活自理能力，对生活不能自理的患者由护士或助理护士帮助病人完成，生活部分自理的患者由护士或经培训的人员协助完成。 ?清洁护理。护士评估患者病情，选择合适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣服，脏或湿了随时更换。保持患者皮肤（会分值 检 查 方 法 抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 科室生活护理工作制度；抽查护士评估病人生活自理能力和照顾患者的能力。 抽查患者生活护理的质量，皮肤（会危重患者/生活不能自理患者晨晚间护理一项不落实扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。 查对饮食有特殊需要的患者、老年患清洁护理措施不落实一项扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 （五） 阴、指、趾甲）、头发、口腔清洁无异味。?饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾护 功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣理 教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止管 理 意外事件发生。 ?排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患与 者排便。床边便器放在患者方便可取的地技 方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润术 滑剂，保护周围皮肤，防止破损。 水 平 5.加强基础护理，提高护理专业内涵。 （90分） ?口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士评估，提出口腔护理方法。 ?卧位护理。护士根据患者病情、治疗、生理需要等给予患者正确卧位。患者因病情采用功能体位/或被动/强制体位，应由护理组长评估成效及潜在的护理并发症，采取有效的防护措施。
者/吞咽功能障碍患者的护理措施；查昏迷病人的饮食符合生理规律以保证其生理节奏。 查卧床患者床边便器放置情况，能否护士未对患者饮食进行指导；对饮食有特殊要求的患者护理措施不落实扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 随时清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。 排泄护理有一项工作不落实扣0.5分。 此项总扣分值限14分。 未落实患者口腔护理扣1分，未建立专科口腔护理的工作指引或标准扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 14 抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查护士执行口腔护理的情况。 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的预防工具及措施。 查看病人，一项不落实各扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 21
项 目 内 容 评 审 标 准 ?压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估方法，预防压疮发生。治疗Ⅲ度压疮由高年资护士/伤口护士负责评估患者压疮（伤口）的情况，制定实施计划。 ?失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 查病区预防压疮相关的制度、措施，有压疮未有根本原因分析扣1 压疮风险评估落实情况。查伤口护士的工作情况。 抽查护士评估患者的准确性，预防措 施实施能力，现场查看患者的临床质量。 现场考查1名护士的急救技术。 未建立静脉治疗安全指引扣2分；护理措施不落实扣1分。 此项总扣分值限10分，每个医院抽查2个专科护理项目。 抽考急救技术不合格扣1分；病人重点监护项目和指标的意义不 现场考查。 清楚扣1分；不能及时发现危急情况或处理不及时不恰当扣1分。 未建立急诊急救护理质量指标评 现场考查1名护士急救技术。 价扣2分；护理措施不落实扣1分。考核不合格扣1分。 未建立助产专科护理质量指标评 现场考查1名护士的急救技术。 价系统扣1分；护理措施不落实扣0.5分。 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 护理部 黎彩红 5月底 患者护理措施不正确扣3分。 护理部 黎彩红 5月底 分。未有接受压疮专业培训的高责以上的护士扣1分。 护理部 黎彩红 5月底 ?静脉治疗护理。严格执行床边双人查对制度，确保静脉输液输血安全。作好职业（五） 防护，预防针刺伤。 护 6．做好重点专科护理，促进质量持续改进。 10 理 管 ?重症监护。ICU管床责任护士的专业能理 力符合病人的需要。护士系统掌握危重患者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔与 离技术/急救技术等，积极组织、参与危重技 病人抢救。 术 ?急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。平 科室各种急救设备完好率100%。输液泵、呼吸机等各项性能指标准确无误。 （90分） 监护仪、?助产专科护理。助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿情况及时发现异常情况，采取相应的措施。降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息和新生儿臂丛神经损伤等发生率。 ?老年护理。护士评估老年患者是否有睡眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题，根据老年人的生理和疾病特点，提供及时有效的护理措施。
护理部 黎彩红 5月底 水 现场考查。 检查3位老年患者，根据安全质量目标重点对照扣分。 22
护理部 黎彩红 5月底
三、医疗安全（80分） 项 目 内 容 评 审 标 准 1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 医教科 责任人 余思忠 5月底 5月底 （一） 医 疗 服 务 2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医院投诉管理办法（试行）》及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。 无医疗安全教育制查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、8 度扣4分，无组织安学习宣传资料、登记本等。 全教育学习扣4分。 ①医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登①无医疗差错、事故记制度（医务科查汇总登记本）；②查医疗安防范措施扣1分②医全报告制度。科室每月向医务科报告医疗安全务科无登记扣1分③情况；重大事故、事件立即报告医务科并在2不报告或报告不及10 小时内上报卫生行政主管部门；③职能科室应时扣1分④发现一例每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并评审前二年负主要向院长作出分析报告；④处理医疗事故程序按责任的二级医疗事《医疗事故处理条例》办理。 故扣5分。 2 按照卫生部重大过失行为和医疗事故报告的规定定期上报。 查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影像科工作人员防护措施。 未上报扣1分，未及时上报扣0.5分。 医疗防范措施不到位扣3分。 医教科 余思忠 5月底 3.重大医疗过失和医疗事故报告率100%。 医教科 余思忠 5月底 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的安 防范措施。 全 与 4 医教科 余思忠 5月底 ①查患者安全目标实施方案；②安全目标考核内容②至⑦条已分散到各有关科室进行检查；5.有明确的患者医疗安全目标，并组织③安全目标①查对制度主要是完善各科患者身患 实施。重点是： 份识别制度,建议使用“腕带”作为识别标示。者 ①查对制度、 在标本采集、给药、输血等诊疗活动前，ICU、安 ②用药安全、 急诊抢救、手术室、新生儿科等，严格执行查全 ③临床实验室“急危值”报告制度、 对制度（姓名、性别、床号）；④安全目标⑧查医务人员之间有效沟通情况重点，是否正确(50分) ④防止手术室错误发生、 ⑤落实手卫生要求 26 使用医嘱,不使用口头或电话通知医嘱；临床⑥防范跌倒 “危急值”或重要的检验结果时，接获者必须⑦防范压疮 规范，完整的记录检验结果和报告的姓名与电⑧严格执行在特殊情况下医务人员之间话，进行复述确认无误后方可提供医师使用；有效沟通的程序 ⑤安全目标⑨查是否开展医护人员主动报告安⑨主动报告医疗（不良）事件 全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施.检查⑩鼓励患者参与医疗安全。 时可询问医师、护士知晓程度和执行力；⑥安全目标⑩是否开展疾病诊疗信息的健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药物治疗前。
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① 无患者安全目标实施方案扣2分；②重点安全目标考核内容1条达不到要求扣3分。 医教科 余思忠 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 1.医院基本建设符合规划要求。 2.建筑符合《医疗卫生机构建设和装备标准》、《综合医院建筑设计规范》。建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 3.设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、漏水等。 分值 2 检 查 方 法 查卫生行政部门区域规划。 判 定 结 果 不符合适当扣分。 责任科室 总务科 责任人 完成时间 温伟浩 5月底 4 查医院建筑总体规划、设计图纸。 无建筑总体规划设计图纸扣2分。 如发现设备运转不安全扣5分。 总务科 温伟浩 5月底 （二） 建筑 5 现场考察了解。 总务科 温伟浩 5月底 设备 4.贯彻执行《医疗机构消防要求》，消设施 防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，安全 标志醒目，专人管理，设有消防预警系有火灾事故的应急预案并定期演练。(20分) 统。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。 5.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。 （三） 1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危4 5 考核是否执行《消防法》。 要求：消防设备齐全，标志醒目，专人管理，有消防预警系统。现场考察，了解是否达到要求。 一项达不到要求扣1分。 总务科 温伟浩 5月底 现场考察，了解情况，是否达到要求。 如供电不能满足临床要求适当扣分。 危险物品审批制度不健全扣3分。管理不善扣2分。 总务科 温伟浩 5月底 现场考察。了解危险物品如医用放射源、放射4 药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等安全管理措施。审批制度，专人保管等。 2 查资料，了解医院处理放射事故等意外事件预案。 险物品的安全管理制度并认真落实。 危 险 物 品 2.有处理放射事故等意外事件的预案。 及 要 害 部 门 安 3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、全 同位素室、氧气供应室、危险品仓库、 总务科 温伟浩 5月底 达不到要求扣3分。 应急办 陈新来 5月底 医院重要部门的安4 现场考察。了解重要部门的安全设施。 全，发现一个部门达不到要求扣3分。 总务科 温伟浩 5月底 (10分) 配电室等重要部门的安全管理。 24