项 目 内 容 评 审 标 准 二.技 术 水 平（50分） 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 5月底 5月底 临床技术水平及技术考核内容见附件 《广东省二级综合性医院临床科室技术标准》 50 检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查4按标准要求检查科室的技术水平，每项技术成技术考核有1人不及格各临床科室 各临床 科主任 术扣1分,成功病例缺少5月底 个一般专科（2个手术科室、2个非手术科室）扣1分，一项未开展的技功的病例至少10例。每科技术考核2-3人。 一例扣0.5分。 （一） 临 三.重点专科（30分） 床 科 室 1.能开展“附件”所列的重点专科与 诊疗技术，每个重点专科要达到地重 市级或以上先进技术水平。 点 专 科 (130分) 2.有市级以上科研成果。 未开展项目1个扣2分， 检查评审前5年内每项技术例数。临床技术考10 核内容见“广东省二级医院临床科室技术标准”考核2个重点专科。技术考核2-3人。 未达标项目1个扣1分，每项技术项目成功病例10例缺1例扣0.2分。技术考核有1人不及格扣1分。 外一科 外三科 肛肠科 白龙 易石坚 郑伟琴 5月底 外一科 10 查证明文件。 有一科达不到扣2分。 外三科 肛肠科 白龙 易石坚 郑伟琴 5月底 3.每年在国家级学术刊物发表的论文≥3篇。 10 查评审前三年资料。 有一科达不到2篇扣3分。 外一科 外三科 肛肠科 白龙 易石坚 郑伟琴 5月底 30
项 目 内 容 评 审 标 准 一、急诊科管理 分值 检 查 方 法 8 ①现场检查急诊专业设置、人员配备。医护人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒目。查判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 考核要点一项不符扣1分 急诊科 苏科 5月底 1、急诊设置合理，人员相对固定。 5 医务科、人事科的进修医生登记本、岗前及业务培训记录、各科的排班表。 ②专业人员配备：固定的急诊科医师、护士各占总人数的75% ③进修医师、护士，必须经培训考核合格方可达不到要求扣2分 未经培训考核合格上岗发现1人扣0.5分 急诊科 急诊科 苏科 苏科 5月底 5月底 （二） 急 诊 管 理 （30分） 2、急诊科的管理与工作制度职责。 3 上岗 检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员职责的文件资料、质量管理与持续改进的会议记录。 重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢救成功标准。 ①有完善的质量管理与持续改进的机制：每季一次科内质控的会议。 ②有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 ③急诊救治诊疗、评价标准的落实。 ④有依据病情优先获得诊疗的程序。 ⑤完善的急诊信息管理系统。 考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。 急诊科 苏科 5月底
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项 目 内 容 评 审 标 准 二、急诊服务质量 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 急诊服务及时、便捷、安全、有效。 （二） 急 诊 管 理 （30分） 三、急诊工作质量 8 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外事件处理的预案与演练记录文件。用案例演练检查所具备处理急危重症的能力。检查要点:①提供24小时急诊服务。②急诊药房、考核要点一项不符扣检验、放射提供24小时全天候服务。③建立1分，扣分扣完为止。 急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的工作流程及管理文件。④医院内有提供24小时急诊用血服务，并有优先的规定。⑤急诊留观时间平均不超过48小时。⑥急诊护理流程符合规定要求。⑦急诊服务的应急、应变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预案及演练记录。⑧有确保应急电、氧气供应的程序。 急诊科 苏科 5月底 1.急诊抢救工作。 7 随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，检查急诊抢救工作的及时性：①抢救工作及时，急危重症患者抢救成功率≥80%。②分诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分考核要点一项不符扣钟内。③抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿1分，扣分扣完为止。 剌、呼吸机）在10分钟内完成。④危重抢救病人院内会诊医师10分钟内到达。⑤急诊科内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。⑥病房手术室应为急诊手术提供24小时服务并有优先程序的规定。 32
急诊科 苏科 5月底
项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。②急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。③认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。 检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。查阅有关资料与交班与维收保养记录：①抽查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能熟练操作和正确使用抢救设备。②交班与维判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 2.加强病历监控质量管理。 4 考核要点一项不符扣1分，扣分扣完为止。 急诊科 苏科 5月底 （二） 急 诊 管 理 （30分） 四、急诊设备。急救设备完好，满足急诊工作需要。急诊科抢救设备完好率100%，急救药品完好率100%。 3 收保养有记录。③有急诊主要设备与设施配置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。④有应急物资的储备（账、卡、物相符无失效）。⑤抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。⑥配有适宜 的通信、联络设备，运行良好。⑦医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间≤5分钟。 考核要点一项不符扣急诊科 苏科 梁兵 1分，扣分扣完为止。 凤凰门诊 5月底
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项目 内容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 责任科室 责任人 完成时间 1.有门诊工作质量管理体系与流程,有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。门诊环境布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 检查质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。①有健全的门诊质量管理体系、有质量管理考核要点一项达不到要5 与持续改进的方案并能落实执行。定期开展求扣1分 门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。②有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制度及分诊导诊的服务流程：首诊负责制和科间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务流程、规范。 现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力量与人员结构合理情况和相关的管理制度 ①门诊医师的配置适宜：由主治医师以上的本院医师出门诊比例≥60%，门诊医师形成适宜的梯队。②外院进修人员出门诊有授权批准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜。③ 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制考核要点一项达不到要6 度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不求扣1分，扣完为止。 少于1次。副高以上职称医师实际出诊率≥90%有专家门诊质量管理与评价机制。专家门诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门诊量限定每小时不超过5-8人。④ 三次不能确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会诊与讨论制度。 门诊部 宋爱群 5月底 （三） 门 诊 2. 医疗力量与人员结构合理,依据工作量管 及需求，合理配置专业技术人员，落实普通理 门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊（20确诊能力，保障门诊诊疗质量。 分） 门诊部 宋爱群 5月底 3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。处方合格率≥95%。 检查相关资料、①有各项医疗服务技术规范与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗一份病历书写或报告规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，单、申请单不及格扣0.56 合理治疗、合理用药。②有门诊医疗文书的门诊部 分，扣完为止。处方合书写规范与质量检查制度。现场检查20份门格率不达标扣3分。 诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是否符合规范要求。 无传染病预检分诊,或查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，3 报告不力扣2分,法定门诊部 法定传染病有无漏报。 传染病漏报1例扣2分。 34 宋爱群 5月底 4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 宋爱群 5月底